內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導苯中毒本章考點：

（1）理化性質(zhì)（2）職業(yè)接觸（3）發(fā)病機制（4）臨床表現(xiàn)（5）實驗室檢查（6）診斷及鑒別診斷（7）治療

一、理化性質(zhì)苯（C6H6）是無色、透明具有芳香氣味的油狀液體，沸點80.1℃，室溫下即可揮發(fā)，微溶于水，可混溶于乙醇、汽油、丙酮等有機溶劑。

二、職業(yè)接觸制造苯的工業(yè)生產(chǎn)，如焦爐氣、煤焦油分餾、裂解石油。苯是制造染料、藥物、香料、農(nóng)藥、塑料、合成橡膠等的原料。苯常作為溶劑及稀釋劑用于油漆、油墨、粘膠、樹脂等工業(yè)。一般見于生產(chǎn)環(huán)境中意外事故，如苯運輸和儲存過程中發(fā)生泄漏；或在通風不良的條件下進行苯作業(yè)，而又缺乏有效的個人防護等。

三、發(fā)病機制苯中毒的發(fā)病機制目前仍不完全清楚，可能與以下情況有關(guān)。

1.造血系統(tǒng)的損害作用：苯及其代謝產(chǎn)物如酚類、氫醌、苯醌等通過自我氧化、酶的參與、微粒體混合功能氧化酶的細胞色素P450產(chǎn)生自由基，損傷造血細胞DNA合成，干擾微管集合，抑制血干細胞的增殖。苯的代謝產(chǎn)物還抑制骨髓基質(zhì)的巨噬細胞合成纖維細胞，減少產(chǎn)生集落刺激因子、生長因子和細胞外基質(zhì)成分，引起造血微環(huán)境的異常和影響造血干細胞的分化成熟，最終導致周圍各種血細胞的減少，引起再生障礙性貧血。

2.致癌作用：苯有致白血病作用并可能誘發(fā)多種腫瘤；苯具有致突變作用，并是其致癌性能的發(fā)生機制之一。

3.苯有生殖發(fā)育毒性。

四、臨床表現(xiàn)1.急性中毒：輕度中毒者出現(xiàn)頭暈、頭痛、眩暈、酩酊感、神志恍惚、惡心、嘔吐、流淚、咳嗽等，有時可有嗜睡、視物模糊，化驗見白細胞數(shù)正?；蜉p度增高。重度中毒者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、強直性抽搐，甚至可因呼吸中樞麻痹而死亡，化驗見粒細胞可增高，以后可降低并有中毒性顆粒；血小板亦可有下降趨勢；短期內(nèi)可恢復，一般無持續(xù)性血象改變。

2.慢性中毒

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：早期最常見的是神經(jīng)衰弱綜合征，表現(xiàn)為頭暈、頭痛乏力、失眠或多夢、性格改變、記憶力減退等。極少數(shù)病例有四肢末端痛覺減退，一般無運動功能障礙。

（2）造血系統(tǒng)：血象異常是慢性苯中毒的特征。

1）早期血象異常：白細胞總數(shù)減少，少數(shù)病例可先呈血小板或紅細胞減少，后出現(xiàn)粒細胞減少。大單核粒細胞中出現(xiàn)毒性顆?；蚩张荩崾炯毎谐墒煺系K及退行性變。血小板也可伴有形態(tài)變化，偶見巨大血小板，聚集功能也有影響?？沙霈F(xiàn)輕度大紅細胞性貧血。血小板減少伴皮膚及粘膜出血傾向。女性病例尚可有月經(jīng)過多和產(chǎn)后出血等。

2）繼發(fā)性再生障礙性貧血：長期苯接觸或較短期間多量接觸?？蓪е氯毎麥p少，造血功能趨向于衰竭階段，引起繼發(fā)性再障。輕型再障患者貧血癥狀比較明顯，皮膚粘膜瘀點、瘀斑反復發(fā)作，伴各種神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。重型再障患者以嚴重感染發(fā)熱和明顯出血為主要癥狀。單一部位骨髓穿刺涂片，輕型再障骨髓象可在正常范圍，也有的骨髓呈現(xiàn)增生象（尤以幼紅細胞增生），幼紅和顆粒細胞均常有成熟障礙；如多部位骨髓穿刺涂片，可獲得輕度增生不良的骨髓象。重型再障時骨髓破壞廣泛，有核細胞顯著減少，顆粒細胞均為成熟型，巨核細胞數(shù)量減少，非造血細胞增多，骨髓間質(zhì)水腫和出血。

3）繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征（MDS）：系一種克隆性血液病，伴有造血功能顯著異常，臨床表現(xiàn)與重型再障相似。有貧血、出血及反復感染。血象有難治性貧血、鐵粒幼細胞貧血或伴有原始細胞增多（但＜5%）。骨髓象中三系列血細胞有生成異常，例如粒細胞成熟停滯，小型或不典型的原始細胞增多；幼紅細胞有核芽及多核，可伴有巨幼紅及鐵粒幼紅細胞。隨著原始細胞逐漸增多可轉(zhuǎn)化成急性白血病。

4）繼發(fā)性白血?。罕揭鸬陌籽《嘣陂L時間、高濃度接觸后發(fā)生。

苯引起白血病的類型：以急性型為多見，慢性的很少見。急性型中，以粒細胞為多，其次為紅白血病，淋巴細胞性及單核細胞性較少見。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細胞減少及各系血細胞生成異常。苯引起白血病的臨床表現(xiàn)與非苯所致白血病相類似，以發(fā)熱、出血、進行性貧血、繼發(fā)性感染及鼻與口腔潰瘍?yōu)橹?。肝、脾、淋巴結(jié)可無腫大或輕度腫大；周圍血白細胞不增多或接近正常。因此，骨髓檢查常為確定診斷的重要步驟。本病過程與非苯所致白血病相似，但預后極惡劣：積極應(yīng)用化學療法后，僅少數(shù)患者可獲得較長的完全緩解期。

3.局部作用：皮膚長期接觸苯后因脫脂而干燥、皸裂。少數(shù)敏感者發(fā)生皮炎或濕疹樣皮損。

五、實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查：白細胞減少、血小板減少、粒細胞中空泡或中毒顆粒，或全血細胞減少。

2.骨髓象檢查：早期時骨髓象可在正常范圍，或輕度增生不良，其次為骨髓細胞輕度增生亢進，重者三個系都增生減低，有核細胞計數(shù)明顯減少，呈再障現(xiàn)象。細胞形態(tài)異常。

3.尿酚測定：尿酚值大于10mg/L時，提示有苯接觸抑制。

4.IgG與IgA明顯降低，而IgM增高提示苯和同系物對人體慢性影響可能與免疫因素有關(guān)。

六、診斷及鑒別診斷可依據(jù)《職業(yè)性苯中毒診斷標準》（GBZ68-2002）進行診斷。急性苯中毒必須與其他有機溶劑的急性中毒及癔癥發(fā)作鑒別。慢性苯中毒需排除其他內(nèi)科疾患引起的白細胞減少。對周圍血象有持續(xù)或進行性改變者，應(yīng)作骨髓穿刺涂片檢查，以觀察造血組織內(nèi)在病變以及摒除其他造血系統(tǒng)疾病的可能性。苯性白血病多在長時間、高濃度接觸苯后發(fā)生。苯引起白血病的類型：以急性型為多見，慢性的很少見。以急性粒細胞型為多其次為紅白血病，淋巴細胞性及單核細胞性較少見。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細胞減少及各系血細胞生成異常。

七、治療

1.急性苯中毒：將患者移至空氣新鮮場所，保持呼吸道通暢，給予吸氧。如煩躁、抽搐，可給鎮(zhèn)靜、止痙治療，注意防治腦水腫。苯中毒無特效解毒劑。應(yīng)保持患者足夠的蛋白質(zhì)攝入量和供給葡萄糖醛酸。

2.慢性中毒：調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、增強免疫力、預防各種感染等綜合治療。白細胞減少，可使用升高白細胞的藥物，如利血生、肌苷等。如粒細胞過少而有繼發(fā)感染，可給粒細胞集落刺激因子。如因血小板減少而有明顯出血，可用濃集血小板成分輸血。苯中毒引起再障的治療，原則上和其他原因引起的再障相似。輕型再障常用藥物有丙酸睪酮、吡唑甲氫龍（康力龍）等各種雄激素，但長期治療有刺激骨髓造血作用，主要是紅細胞。用藥原則是劑量要大，持續(xù)時間要長。對部分苯中毒引起的再障并有溶血反應(yīng)者可短期大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。重型再障用雄激素治療，應(yīng)爭取進行異基因骨髓移植。苯引起的繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征及繼發(fā)性白血病均應(yīng)用抗腫瘤化療。