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肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現和治療措施

2020-06-17 11:11 來源:醫(yī)學教育網
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肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現和治療措施是2020年內科主治醫(yī)師考試會涉及的重要內容,為了幫助大家了解,醫(yī)學教育網為大家整理如下:

臨床表現  

1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點表現有:  

①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因;  

②起病多急驟,高熱、寒戰(zhàn)、數小時內體溫升至39?40℃,或呈稽留熱,全身肌肉酸痛;  

③胸痛,并可放射至肩部或腹部;  

咳嗽、咳痰,但痰少,可帶血或呈鐵銹色;  

⑤食欲缺乏,偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。  

2.體征呈急性熱病容,口角及鼻周可有單純皰疹;病變廣泛時可出現發(fā)紺。有感染中毒癥者,可出現皮膚、黏膜出血點,鞏膜黃染;累及腦膜時有頸抵抗及出現病理性反射。早期肺部可無明顯異常體征。肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關。嚴重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時,可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。  

本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天,體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內恢復正常,其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。  

治療  

1.抗菌藥物治療為降低病死率,必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定:對于成年輕癥患者,可用240萬U/d,分3次肌肉注射,或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者,宜用青霉素G240萬?480萬U/d,靜脈滴注,每6?8小時1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬?3000萬U/d,分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物;對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,若青霉素藥敏呈中介水平(MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G320萬U靜脈滴注,每4?6小時1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類,或萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,因此,不宜單獨應用大環(huán)內酯類。  

2.支持療法患者應臥床休息,注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮(zhèn)痛藥,如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型,導致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1?2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg或有發(fā)紺)應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張,應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓,直至腸蠕動恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。  

3.并發(fā)癥的處理經抗菌藥物治療后,高熱常在24小時內消退,或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者,應積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥,如膿胸、心包炎或關節(jié)炎等,除此以外,還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發(fā)胸腔積液的患者,應盡力取胸液檢查以確定其性質。對因治療不當并發(fā)膿胸患者,應積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導致的阻塞性肺炎,經治療后肺炎雖可消散,但因阻塞因素未除,肺炎可再次出現。  

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