2020年內(nèi)科主治醫(yī)師高頻考點(diǎn)!黃疸鑒別診斷總結(jié)
黃疸鑒別診斷是2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的重要內(nèi)容,各位考生都已經(jīng)掌握了嗎?為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:
(一)伴隨癥狀
1.伴發(fā)熱
見(jiàn)急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。
2.伴上腹劇烈疼痛
見(jiàn)膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲(chóng)?。挥疑细箘⊥?、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征,提示急性化膿性膽管炎;持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛見(jiàn)病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。
3.伴肝大
輕至中度肝大,質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑,見(jiàn)病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞;明顯肝大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)原發(fā)或繼發(fā)性肝癌;肝大不明顯,質(zhì)地較硬邊緣不整齊,表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)肝硬化。
4.伴膽囊腫大
提示膽總管梗阻,常見(jiàn)胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。
5.伴脾大
見(jiàn)病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤。
6.伴腹水
(二)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢査
溶血性黃疸血清UCB增加為主,尿膽原增加,糞膽原增加。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。肝細(xì)胞性黃疸血清中CB與UCB均增加,尿膽原增高。膽汁淤積性黃疸血清CB增加為主,尿膽紅素(urine bilirubin)試驗(yàn)陽(yáng)性。尿膽原及糞膽原減少或闕如。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。
2.其他檢査
(1)B型超聲:了解肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變。
(2)X線腹部平片及膽道造影:X線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化等病變。X線膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤等異常,并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張。
(3)逆行胰膽管造影(ERCP):可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變,可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位,也可間接了解胰腺有無(wú)病變。
(4)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC):能清楚顯示整個(gè)膽道系統(tǒng),可區(qū)分肝外阻塞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,對(duì)膽道阻塞的部位、程度及范圍進(jìn)行了解。
(5)上腹部CT:顯示肝、膽、胰等病變,特別是肝外梗阻。
(6)放射性核素檢查:應(yīng)用198金或99锝掃描可了解肝內(nèi)有無(wú)占位性病變。用131碘玫瑰紅掃描可鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸。
(7)磁共振膽管成像(MRCP):清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可作出比較客觀的診斷。特別適用于B超或CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但又不能明確診斷的患者。
(8)肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查:用于膽汁淤積性黃疸發(fā)生膽汁外溢造成膽汁性腹膜炎的患者,伴肝功能不良者可因凝血機(jī)制障礙致內(nèi)出血,應(yīng)慎重考慮指征。
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