臨床助理醫(yī)師實踐技能病史采集模板怎么寫？

2020-02-04 15:08 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床助理醫(yī)師實踐技能病史采集模板怎么寫？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家分享如下：

1.病史采集試題編號：**

簡要病史，男，18歲，肉眼血尿1周，少尿2天，門診就診。
要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上
時間：11分鐘
評分標準	總分15分
一、問診內(nèi)容	13分
（一）現(xiàn)病史	10
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因，有無感染、外傷、劇烈運動、泌尿道器械檢查、服用藥物		1分
（2）血尿：具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性還是持續(xù)性，加重或緩解因素		2分
（3）少尿：具體尿量		1分
（4）伴隨癥狀：尿中有無泡沫，有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難		1分
有無發(fā)熱、咯血、腰痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛、有無其他部位出血，有無惡心，嘔吐、水腫、心悸、呼吸困難		2分
2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超		1分
（2）治療情況：是否用過利尿劑及止血藥治療，療效如何		1分
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況		1分
（二）其他相關(guān)病史	3
1.有無藥物過敏史		0.5分
2.與該病有關(guān)的其他病史；有無高血壓、肝病、腎病及尿路結(jié)石病史，有無出血性疾病及結(jié)締組織病史，有無手術(shù)、外傷史。有無腎臟疾病家族史		2.5分
二、問診技巧-注意此處是判卷老師給予分數(shù)，答題時不用寫	2分
（一）條理性強，能抓住重點		1分
（二）能夠圍繞病情詢問		1分