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男性，74歲。反復胸痛4天，加重5小時。

患者在4天前步行時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為胸骨后悶痛，無放射，持續(xù)10分鐘。休息后可自行緩解，之后上述癥狀反復發(fā)作，5小時前因情緒激動再發(fā)胸痛，程度較前劇烈，無出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重無變化，既往糖尿病15年，口服降糖藥，空腹血糖控制在8——12mmol/L，餐后2小時血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。

查體：T 36.5℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 110/60mmHg。神清合作，雙側頸動脈未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及S4，A2＝P2。腹軟，無壓痛。反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及。

心電圖（入院時心電圖）：見下圖

一、初步診斷（4分）

反復胸痛4天，加重5小時

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。（0.5分）

急性廣泛前壁心肌梗死（ 僅答“心肌梗死”得1分）。（1.5分）

心功能Ⅱ級（Kilip分級）。（1分）

2.2型糖尿病。（1分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

反復胸痛4天，加重5小時

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死

①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。（1分）

②情緒激動誘發(fā)胸痛并加重。（0.5分）

③查體：心音低鈍、心尖部可聞及S4。（0.5分）

④心電圖示：竇性心律，V1——V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高。（1分）

⑤ Killip分級：雙肺底可聞及少量細濕啰音，考慮心功能Ⅱ級。（1分）

2.2型糖尿病 有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。（1分）

三、鑒別診斷（3分）

反復胸痛4天，加重5小時

1.反流性食管炎。（1分）

2.心絞痛。（1分）

3.肺栓塞。（1分）

四、進一步檢查（5分）

1.動態(tài)監(jiān)測心電圖，心肌損傷標志物。（1分）

2.胸部X線片檢查。（1分）

3.超聲心動圖檢查。（1分）

4.血電解質，肝、腎功能，血脂，凝血功能，血常規(guī)，D-二聚體檢查。（1分）

5.冠狀動脈造影。（1分）

五、治療原則（5分）

1.臥床休息，持續(xù)心電圖監(jiān)護，吸氧。（0.5分）

2.鎮(zhèn)痛及抗凝治療。（1分）

3.心肌再灌注治療（靜脈溶栓或介入治療）。（1分）

4.降糖治療。（1分）

5.冠心病二級預防治療（抗血小板聚集、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、調脂治療、改善生活方式等）。（1.5分）

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