2021年臨床助理醫(yī)師婦兒精華版：子宮內膜異位癥

2021-04-20 12:32 醫(yī)學教育網

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子宮內膜異位癥和子宮腺肌病　　第一節(jié)　子宮內膜異位癥

一、概念

當具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的其他部位時，稱子宮內膜異位癥。異位子宮內膜可以侵襲全身任何部位，但絕大多數位于盆腔內，其中以侵犯卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見。

該病臨床表現(xiàn)多種多樣，組織學上雖然是良性，但卻有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。

內異癥是激素依賴型疾病，在自然絕經或人工絕經（如：手術切除卵巢、放射線照射等）后，異位內膜可逐漸萎縮、消失；妊娠或藥物暫時抑制卵巢功能，可阻止疾病的進展。

二、病因

子宮內膜異位癥的發(fā)病機制目前尚未完全闡明。主要學說有：子宮內膜種植學說、體腔上皮化生學說、免疫學說、內分泌學說、遺傳學說、血源-淋巴性散播學說、醫(yī)源性散播學說、環(huán)境學說、在位子宮內膜決定論學說等。

三、病理

子宮內膜異位癥的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊。

（一）巨檢

1.卵巢內異癥　是子宮內膜異位癥最多見部位，約80%患者病變累及一側卵巢，雙側卵巢同時波及者約為50%。病變早期在卵巢表面及皮層中可見紫藍色斑點或數毫米的小囊，隨后因反復周期性出血，逐漸形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫。囊腫表面呈灰藍色，大小不一，多在5cm左右，大至10～20cm，內含暗褐色黏稠狀陳舊血液，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫在月經期內出血量增多，腔內壓力加大，易反復破裂造成卵巢與鄰近子宮后壁、闊韌帶后葉及側盆壁等粘連，致使卵巢固定在盆腔內，活動度差。

2.子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段內異癥　因處于盆腔后部最低處，與經血中的內膜碎片接觸機會最多，也是內膜異位癥的好發(fā)部位。隨病情進展，子宮后壁和直腸前壁粘連，子宮直腸陷凹變淺或消失。

3.盆腔腹膜內異癥　亦是內異癥多發(fā)性部位，典型病灶呈紫色、藍色或黑色結節(jié)。

4.輸卵管內異癥　一般直接累及者較少見，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節(jié)。

5.子宮頸內異癥　內膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的黏膜或深部間質內。

6.其他部位內異癥　闌尾、膀胱、直腸的異位病灶呈紫藍色、紅色或棕色的小點狀或片狀病損改變。

（二）鏡檢

典型的異位內膜組織在顯微鏡下可見到子宮內膜上皮、腺體或腺樣結構、內膜間質、纖維素及出血等。異位內膜極少惡變。

【經典例題1】

最常見的子宮內膜異位癥病灶部位在

A.宮底韌帶

B.直腸子宮陷凹

C.子宮肌層

D.卵巢

E.宮頸

【參考答案】 1.D

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

臨床表現(xiàn)因人而異，因病變部位不同而不同，但都與月經周期密切相關。部分患者可無明顯不適。

1.痛經和慢性盆腔痛　疼痛是內異癥的主要癥狀，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經，呈進行性加重。子宮內膜異位癥引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。常于月經來潮前1～2日開始出現(xiàn)，經期第1日最劇烈，以后逐漸減輕，至月經干凈時消失。疼痛嚴重程度與病灶大小不一定成正比。

2.月經失調　表現(xiàn)為經量增多、經期延長，少數出現(xiàn)經前點滴出血。

3.不孕　內異癥患者的不孕率高達40%～50%，而30%的不孕癥患者合并內異癥。

4.性交痛　異位的子宮內膜使周圍的組織充血腫脹、纖維化粘連，等性交時由于碰撞，使子宮收縮向上提升而發(fā)生疼痛，以經前期最明顯。

5.其他特殊癥狀　任何部位有異位內膜種植生長時，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血、腫塊和相應癥狀。

腸道子宮內膜異位癥患者可出現(xiàn)與月經周期相關的腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。

膀胱子宮內膜異位癥患者可在經期出現(xiàn)尿頻、尿痛。腹壁切口或會陰異位癥可在經期出現(xiàn)包塊劇痛，月經干凈后緩解，包塊逐漸增大。

（二）體征

除較大的卵巢子宮內膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無明顯異常。

典型的盆腔子宮內膜異位癥在盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹或宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結節(jié)，在子宮的一側或雙側附件處捫到與子宮相連的不活動囊性偏實的包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節(jié)或包塊。

（三）并發(fā)癥

1.卵巢子宮內膜異位囊腫破裂　卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色黏稠液流入腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經期前后或性交后，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。

2.惡性變　惡變率為1%。

【經典例題2】

子宮內膜異位癥最主要的臨床特點是

A.月經失調

B.不孕癥發(fā)生率高達40%

C.痛經和持續(xù)性下腹痛

D.咯血

E.腹痛，腹瀉或便秘

【參考答案】 2.C

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.病史及臨床表現(xiàn)　大多數患者有進行性加重的痛經及不孕病史，育齡期婦女慢性盆腔痛應首先考慮內異癥。

2.輔助檢查

（1）B超檢查：是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內異癥的重要方法，敏感性和特異性都在96%以上?？纱_定異位囊腫的位置、大小和形狀。

（2）CA125值測定：內異癥患者CA125值可升高。CA125值的變化還可用以監(jiān)測療效與復發(fā)情況。

（3）腹腔鏡檢查：是內異癥診斷的最佳方法（金標準），在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢可確診，并進行臨床分期。

（二）鑒別診斷

應與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊及子宮腺肌病等鑒別。

六、治療

治療的目的主要為控制癥狀、緩解疼痛和解決生育要求。應根據患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經過而制訂個體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。

（一）期待治療

即隨訪觀察，并對癥處理經期腹痛，指導應用非甾體類抗炎藥（布洛芬、萘普生、吲哚美辛等）。適用于輕度內異癥且無癥狀或癥狀輕微無生育要求的患者。期待治療期間，病情可能會進一步發(fā)展，對年輕有生育要求者一般不用。

（二）藥物治療

又稱激素抑制治療，主要原理是造成體內低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕，或假絕經，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導致異位內膜萎縮、退化、壞死而達到治療目的。適用于有慢性盆腔痛、痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內膜異位囊腫形成的患者。

1.假孕治療

（1）口服避孕藥：臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片，可緩解痛經和減少經量。一般用法是每日1片，連用6～9個月。其作用機制是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致異位內膜萎縮。長期連續(xù)服用造成類似妊娠的人工閉經，稱假孕療法。

（2）孕激素類：臨床上常用甲羥孕酮每日用藥，一般連續(xù)應用6個月。其作用機制是抑制垂體促性腺激素釋放并直接作用于子宮內膜和異位內膜，最初引起子宮內膜的蛻膜化，繼而導致異位內膜萎縮和閉經。

2.假絕經療法

（1）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：與GnRH受體親和力強，長期連續(xù)應用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產生降調節(jié)作用，使垂體GnRH-a受體的敏感性降低，導致FSH、LH的分泌急劇下降，卵泡停止發(fā)育和閉經。此療法又稱“藥物性卵巢切除”。常用藥物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。

（2）達那唑：月經第1日服用，持續(xù)用藥6個月。近年來已少用。

（3）孕三烯酮：月經第1日服用，每周僅需用藥2次，持續(xù)用藥6個月。也是一種假絕經療法。該藥與達那唑相比療效相近，但副作用較低，用藥量少、方便。

3.其他治療　他莫昔芬（雌激素受體拮抗劑）、米非司酮（孕激素受體拮抗劑）。

（三）手術治療

手術的指征：①較大的卵巢子宮內膜異位囊腫；②藥物治療不能緩解的盆腔疼痛；③不孕；④生殖系統(tǒng)外內異癥。

【腹腔鏡確診+手術清除病灶+藥物治療】是內異癥的標準治療。

1.保留生育功能手術（只切病灶）　適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。

手術切凈、去除所有可見的異位內膜病灶，分離粘連，恢復正常解剖關系，剝除囊腫，保留正常卵巢。

2.保留卵巢功能手術（切病灶＋子宮）　指去除盆腔內病灶，切除子宮，保留至少一側或部分卵巢的手術。

適用于無生育要求的45歲以下中、重度內異癥患者。

3.根治性手術（全切）　即全子宮、雙附件及病灶切除術。

適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重導致輸尿管壓迫或狹窄者。幾乎不復發(fā)。