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異常子宮出血病因——2021年臨床助理醫(yī)師考點,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第十六章 生殖內(nèi)分泌疾病 第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血(異常子宮出血)
功能失調(diào)性子宮出血是一種常見的婦科疾病,簡稱功血,是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,而全身檢查及生殖器官檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性疾病。常常表現(xiàn)為月經(jīng)周期失去正常規(guī)律,經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,甚至不規(guī)則陰道出血。
機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病,均可通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。使促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面出現(xiàn)暫時性變化。
一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血
無排卵性功血主要包括青春期功血和絕經(jīng)過渡期功血,育齡期少見。
(一)病因
1.青春期功血 該時期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟,F(xiàn)SH低水平,雖有卵泡成長,但不能發(fā)育為成熟卵泡,合成的雌激素量未能達(dá)到促使出現(xiàn)LH高峰(排卵必需)的閾值,故無排卵。
2.絕經(jīng)過渡期功血 該時期女性卵巢功能逐漸衰竭,卵泡耗竭,剩余卵泡對垂體促性腺激素反應(yīng)性降低,卵泡未能發(fā)育成熟,雌激素分泌不能形成排卵前高峰,不能促使出現(xiàn)LH高峰(排卵必需),故不排卵。
3.生育期無排卵功血 生育期婦女可因內(nèi)、外環(huán)境刺激,如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)和疾病等,引起短暫的無排卵,也可因多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥等引起持續(xù)無排卵。
【敲黑板】
青春期:垂體不給力→FSH太低,卵泡長不熟,所以不排卵;
絕經(jīng)過渡期:卵巢不給力→卵泡只剩殘次品,卵泡質(zhì)量太差,長不熟,所以不排卵。
(二)病理生理
無排卵意味著卵巢無孕激素分泌,卵泡只分泌雌激素,子宮內(nèi)膜只受雌激素影響。無排卵性功血出血的機(jī)制是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素突破性出血分兩種情況:高水平雌激素可先引起一定時間的閉經(jīng),然后發(fā)生急性突破性出血,血量洶涌如“血崩”;低水平雌激素,可發(fā)生間斷少量出血,出血時間延長,臨床上表現(xiàn)為淋漓不盡。無排卵性功血也可因卵泡突然閉鎖,雌激素突然撤退而引起雌激素撤退性出血。
無排卵性功血的異常子宮出血還與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。主要表現(xiàn)為:
1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加,易自發(fā)破潰出血。
2.子宮內(nèi)膜脫落不同步、不完全而致修復(fù)困難。
3.血管結(jié)構(gòu)與功能異常,多處破損處血管斷裂,小動脈螺旋化缺乏,收縮乏力,導(dǎo)致出血量大,時間延長。
4.凝血與纖溶異常。
5.血管舒張因子異常,增殖期內(nèi)膜PGE2含量非常高,使血管易于擴(kuò)張,出血量增加。
(三)病理
子宮內(nèi)膜呈不同程度的增生期變化,無分泌期變化,增生程度因雌激素水平、作用時間長短及內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)敏感性不同而表現(xiàn)各異??杀憩F(xiàn)為增殖期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生癥或萎縮型子宮內(nèi)膜。
1.增殖期子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜的形態(tài)表現(xiàn)與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無區(qū)別,只是在月經(jīng)后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。
2.子宮內(nèi)膜增生癥 包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生。
3.萎縮性子宮內(nèi)膜 見于絕經(jīng)過渡期患者。
(四)臨床表現(xiàn)
無排卵性功血失去正常月經(jīng)的周期性和出血自限性,臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血。表現(xiàn)為出血間隔長短不一,短者幾日,長者數(shù)月,常誤診為閉經(jīng);出血量多少不一,出血量少者僅為點滴出血,多者大量出血,可能導(dǎo)致貧血、休克;經(jīng)期長短不一,短則幾日、長則數(shù)月。出血期一般無腹痛或其他不適。
(五)診斷及鑒別診斷
1.診斷
(1)詳細(xì)詢問病史:應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施,激素藥物使用史,全身有無影響正常月經(jīng)的因素。
(2)體格檢查:包括全身檢查、婦科檢查等,以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。
(3)輔助檢查
1)超聲檢查:可了解子宮大小、形狀,宮腔內(nèi)有無贅生物及子宮內(nèi)膜厚度等。
2)診斷性刮宮:簡稱診刮,為已婚患者首選方法。
診刮目的:
①取材明確子宮內(nèi)膜的病理改變;
②又可以止血。
刮宮時間:如需確定排卵或了解子宮內(nèi)膜增生程度,應(yīng)于月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時以內(nèi)進(jìn)行;對不規(guī)則流血者,則任何時候均可刮取內(nèi)膜。
刮宮方法:刮宮要全面、特別注意宮角部,刮出物全部送病理。
刮宮結(jié)果:經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi),見增生期內(nèi)膜,可確診為無排卵性功血。
刮宮指征:年齡>35歲的藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血患者。
3)基礎(chǔ)體溫測定:基礎(chǔ)體溫(BBT)曲線呈單相型提示無排卵。
4)宮腔鏡檢查:可直視子宮內(nèi)膜的形態(tài),選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢。
5)激素測定:血清孕酮和尿孕二醇提示有無排卵。
6)細(xì)胞學(xué)檢查:宮頸細(xì)胞學(xué)檢查用于排除宮頸癌前病變及宮頸癌。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查反映雌激素影響水平。
7)妊娠試驗:有性生活史者應(yīng)行妊娠試驗,以排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。
8)宮頸黏液結(jié)晶檢查:經(jīng)前檢查出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。目前已較少使用。
9)其他:血常規(guī)、凝血功能檢查,排除出血性疾病。
2.鑒別診斷 需與其他可以引起子宮異常出血的疾病相鑒別。
(六)治療
1.支持治療 糾正貧血、預(yù)防感染、加強營養(yǎng)等。
2.藥物治療 又稱激素治療,為一線治療方案。
治療原則:青春期功血以止血、調(diào)整周期為主,促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防子宮內(nèi)膜癌為原則。
(1)止血:對大量出血患者,要求在性激素治療8小時內(nèi)明顯見效,24~48小時內(nèi)血止,若96小時以上仍不止血,應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。
1)雌激素:
止血原理:應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜增生,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,故又稱子宮內(nèi)膜修復(fù)法。
適應(yīng)證:主要用于青春期功血(內(nèi)源性雌激素不足)。
* 用于急性大量出血者:大劑量給藥;
* 間斷性少量長期出血者:給生理替代劑量。
禁忌證:存在血液高凝狀態(tài)者,有血栓性疾病史者。
常用藥物:苯甲酸雌二醇、結(jié)合雌激素肌注;口服結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇片。
2)孕激素:
適應(yīng)證:適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者,多用于絕經(jīng)過渡期功血。
藥物:常用大劑量高效合成孕激素止血,如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮(婦康片)等。
3)雌、孕激素聯(lián)合用藥:
優(yōu)勢:效果優(yōu)于單一藥物。
適應(yīng)證:青春期、生育期功血。
藥物:口服避孕藥。如:去氧孕烯炔雌醇片(媽富?。?、復(fù)方孕二烯酮片(敏定偶)。
4)雄激素:
作用機(jī)制:間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用,能增強子宮平滑肌及子宮血管張力,減輕盆腔充血而減少出血量。
適應(yīng)證:適用于絕經(jīng)過渡期功血。
注意:大出血時雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程,也不能使其立即修復(fù),單獨應(yīng)用止血效果不佳。
5)含孕酮或左炔諾孕酮的IUD:孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜,減少出血。
6)其他止血藥:僅有輔助止血作用。如:前列腺素合成酶抑制劑——氟芬那酸;抗纖溶藥——氨基己酸或氨甲環(huán)酸;促凝藥——血凝酶(立止血)等。
(2)調(diào)整月經(jīng)周期:應(yīng)用性激素止血后,需調(diào)整月經(jīng)周期,常用方法有:雌孕激素序貫、雌孕激素聯(lián)合、孕激素后半周期療法。
(3)促進(jìn)排卵:主要用于育齡期功血,尤其伴有不孕者。
1)枸櫞酸氯米芬:于出血第5日起,每晚50~150mg,連用5日。
2)絨促性素(hCG):常與其他促排卵藥聯(lián)用。
3)尿促性素(HMG):適用于要求生育者。
3.手術(shù)治療
(1)刮宮術(shù):最常用,既能明確診斷,又能迅速止血。更年期應(yīng)常規(guī)在子宮鏡下分段診刮,以排除細(xì)小器質(zhì)性病變,再用激素治療。青春期功血患者一般不刮宮。
(2)宮腔下子宮內(nèi)膜電凝、激光或熱療:僅適用于經(jīng)量過多的絕經(jīng)過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。
(3)子宮切除術(shù):很少用,僅適用于:
1)病理報告為內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長,甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生。
2)經(jīng)正規(guī)保守治療無效且無生育要求,導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。
【經(jīng)典例題1】
女性,46歲。近半年月經(jīng)不規(guī)則,現(xiàn)停經(jīng)60天,陰道流血12天,量時多時少。婦科檢查:宮頸光滑,子宮稍大,質(zhì)中等硬,雙側(cè)附件無異常,為明確診斷最恰當(dāng)?shù)臋z查方法是
A.尿妊娠試驗
B.基礎(chǔ)體溫測定
C.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查
D.診斷性刮宮
E.子宮輸卵管碘油造影
【經(jīng)典例題2】
大劑量雌激素治療功血的作用在于
A.反饋抑制子宮內(nèi)膜生長
B.藥物性刮宮
C.促使子宮內(nèi)膜生長修復(fù)
D.促排卵糾正出血
E.減少子宮血流
【參考答案】 1.D;2.C
二、排卵性功能失調(diào)性子宮出血
排卵性功血較無排卵性功血少見,多發(fā)生于生育期婦女,常見類型為:黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(黃體萎縮不全)。
【敲黑板】
(一)黃體功能不足
是指有卵泡發(fā)育及排卵,但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。
1.病理生理 子宮內(nèi)膜受孕激素的影響表現(xiàn)為分泌期的子宮內(nèi)膜,但腺體分泌不良,間質(zhì)水腫不明顯,或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日以上。
以下任何一個環(huán)節(jié)缺陷均可引起黃體功能不足:①LH排卵高峰分泌不足;②神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致卵泡期FSH缺乏,卵泡發(fā)育緩慢,雌激素分泌減少,從而對垂體、下丘腦正反饋不足;③LH排卵峰后LH低脈沖缺陷,使黃體發(fā)育不全;④卵泡期顆粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷,引起排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良及分泌孕酮量不足。
2.臨床表現(xiàn) 通常為月經(jīng)周期縮短,月經(jīng)頻發(fā)。有時月經(jīng)周期雖在正常范圍,但卵泡期延長、黃體期縮短,常表現(xiàn)為不易受孕或易發(fā)生流產(chǎn)。
3.診斷 有以下三點可做出診斷。
①有月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)、不孕或早孕流產(chǎn)病史;②基礎(chǔ)體溫雙相型,但排卵后體溫上升緩慢,上升幅度偏低,維持時間短于11日;③經(jīng)前診刮:子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日以上。
4.治療
(1)促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵:卵泡期應(yīng)用低劑量雌激素或枸櫞酸氯米芬。
(2)促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成:監(jiān)測到卵泡成熟時應(yīng)用hCG 5000~10000U 1次或分2次肌注。
(3)黃體功能刺激療法:基礎(chǔ)體溫上升后開始,隔日肌內(nèi)注射hCG 2000~3000U,共5次,可使血漿孕酮水平明顯上升。
(4)黃體功能替代療法:在排卵后或預(yù)期下次月經(jīng)前12~14日開始肌注黃體酮10~20mg,每日1次,連用10~14日。也可口服天然微?;型?,以補充黃體分泌孕酮的不足。
(5)黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療:溴隱亭每日2.5~5.0mg口服。
(6)口服避孕藥:尤其適用于有避孕需要者。
【經(jīng)典例題3】
對于黃體發(fā)育不全,哪項不恰當(dāng)
A.月經(jīng)周期縮短,往往伴不孕
B.經(jīng)前診刮:子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良
C.基礎(chǔ)體溫雙相型
D.黃體期短,約10天左右
E.經(jīng)前查宮頸黏液見羊齒狀結(jié)晶
【參考答案】 3.E
(二)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落
指在月經(jīng)周期有排卵,黃體發(fā)育良好,但萎縮過程延長,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,又稱黃體萎縮不全。
1.病因及病理生理 由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全,內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響,以致不能如期完整脫落。
2.病理 正常月經(jīng)第3~4日,分泌期內(nèi)膜全部脫落,由再生的增生期內(nèi)膜取代。黃體萎縮不全時,子宮內(nèi)膜脫落不全,于月經(jīng)期第5~6日,仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。此時刮宮,子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)為混合型,即殘留的分泌期內(nèi)膜、新生的增生期內(nèi)膜以及出血壞死組織同時存在。
3.臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期正常,但經(jīng)期延長。
4.診斷
(1)典型臨床表現(xiàn)。
(2)基礎(chǔ)體溫:雙相,但下降緩慢。
(3)診斷性刮宮:在月經(jīng)期第5~6日行診刮送病理,可見分泌期內(nèi)膜與增生期內(nèi)膜并存。
5.治療
(1)孕激素(使黃體及時萎縮,內(nèi)膜完整脫落):自下次月經(jīng)前10~14日開始,每日口服甲羥孕酮10mg,連用10日。有生育要求者可肌注黃體酮。無生育要求者也可口服避孕藥。
(2)hCG:有促進(jìn)黃體功能的作用,用法同黃體功能不足。
(3)口服避孕藥:尤其適用于有避孕需要的患者。
【敲黑板】
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