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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“肝癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)”考點(diǎn)

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肝癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.病因 目前認(rèn)為原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等因素有關(guān)。

2.病理

(1)原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型:巨塊型、結(jié)節(jié)型(最常見)、彌漫型。

(2)按起源分類:肝細(xì)胞癌(我國(guó)最常見)、膽管細(xì)胞癌、混合型癌。

(3)按大小分類:微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm,≤5cm);大肝癌(>5cm,≤10cm);巨大肝癌>10cm。

3.肝癌的轉(zhuǎn)移:原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散,屬于血行轉(zhuǎn)移。

4.肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式:血行轉(zhuǎn)移,通過門靜脈轉(zhuǎn)移。

肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位:肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位:肺,其次是骨,腦及肝臟鄰近器官如胃,胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

5.臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀,就診的時(shí)候一般都是晚期了。

(1)肝區(qū)疼痛:肝癌的首發(fā)癥狀,多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛,如果出現(xiàn)劇痛,那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

(2)肝腫大:進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬,是中、晚期肝癌最常見的主要體征。

腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬,凹凸不平,有大小不等的結(jié)節(jié),邊緣鈍而不整齊,常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面,則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

(3)黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象,惡性腫瘤的一些全身癥狀,轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

6.肝癌的輔助檢查。

肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè):

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性。

(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——缺乏特異性,作為輔助診斷。

影像學(xué)檢查:

(1)B超:首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

(2)CT:可檢出微小癌灶。

(3)MRI:對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

(4)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影:創(chuàng)傷性檢查。

(5)B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

(6)放射性核素肝掃描、腹腔鏡檢查或剖腹探查。

7.診斷與鑒別診斷

(1)非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)兩種影像學(xué)檢查都顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。

2)影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn):一種影像學(xué)顯示>2cm的肝癌特征性占位病變,同時(shí)又有AFP≥400μg/L(排除妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤,活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌)。

(2)組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié),我們就要用穿刺活檢。

主要說一下與活動(dòng)性肝病鑒別,因?yàn)榛顒?dòng)性肝病的AFP也會(huì)增高。如要鑒別點(diǎn)如下:

(1)AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步增高則活動(dòng)性肝病的可能性大;

(2)AFP增高,ALT正常或由高降低(曲線分離),那么原發(fā)性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白(AFP)鑒定:對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

8.治療:早期手術(shù)切除是首選,也是最有效的方法。

(1)根治性肝切除,適應(yīng)證包括:

①單發(fā)的微小肝癌;

②單發(fā)的小肝癌;

③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,邊界較清,被破壞的肝組織少于30%;

④多發(fā)性的腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè),局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

(2)姑息性的肝切除:根治性的手術(shù)不能做的,就用姑息性的肝切除。

(3)化療:肝癌原則上不用全身化療。

(4)放療:對(duì)于一般情況好,肝功能尚好者可以放療,禁忌證(肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張),腫瘤較局限的可以做放療。

【進(jìn)階攻略】

首先應(yīng)重點(diǎn)掌握病理,一般如果出現(xiàn)進(jìn)行性的肝腫大,我們就想到肝癌(食管癌-進(jìn)行性的吞咽困難;膽管癌-進(jìn)行性的黃疸)。因臨床表現(xiàn)沒有特異性,建議了解首發(fā)癥狀和主要體征即可。病理內(nèi)容考試題型多為A1型。該知識(shí)點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)掌握輔助檢查(特別是AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷,CT等)、診斷和治療。記住首選檢查、首選治療方式、適應(yīng)證等;主要為A1和A2型題。該知識(shí)點(diǎn)配B型拉分題供同學(xué)們練習(xí)。

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