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呼吸系統(tǒng)-膿胸的診斷與處理

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】膿胸

1.急性膿胸

（1）病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見。

（2）臨床表現(xiàn)：語顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。

（3）診斷：胸腔穿刺是確診的方法。

（4）治療：抗生素或者胸腔閉式引流術。

1）抗感染；

2）支持治療；

3）徹底排凈膿液，使肺早日復張。其中胸腔閉式引流術：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。

2.慢性膿胸

（1）診斷：根據(jù)病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。

（2）臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。

（3）治療：

1）胸膜纖維板剝除術：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術。

2）胸膜肺切除術：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴重病變，如支氣管擴張或結(jié)核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術與病肺切除術一次完成。

【進階攻略】

該知識點每年必考，需要掌握內(nèi)容已基本歸納。膿胸最常見的致病菌：金葡菌。支氣管擴張，肺不張等并發(fā)癥都沒有，用胸膜纖維板剝除術，考試多為A型題。

【易錯易混辨析】

慢性膿胸查體可見患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，縱隔心臟向患側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）；

急性膿胸患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側(cè)呈實音并有叩擊痛，如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側(cè)移位，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語顫減弱。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.縱膈偏向健側(cè)的疾病不包括

A.血胸

B.開放性氣胸

C.張力性氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

2.縱膈偏向患側(cè)常見于

A.血胸

B.開放性氣胸

C.張力氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

3.急性膿胸最常繼發(fā)于

A.肺部感染

B.胸部開放性損傷

C.膈下膿腫

D膿毒血癥

E.胸外科手術后

二、A2型選擇題

1.男性，18歲，2個月前因急性膿胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術，每日引流膿液30——50ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內(nèi)未見病變，進一步治療應選擇

A.繼續(xù)改進胸腔引流

B.將閉式引流改為開放引流

C.胸膜纖維板剝除術

D.胸膜肺切除術

E.改進全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良

2.男，18歲，2個月前因急性膿胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術，每日引流膿液30-50ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內(nèi)未見病變，進一步治療應選擇

A.繼續(xù)改進胸腔引流

B.將閉式引流改為開放引流

C.胸膜纖維板剝除術

D.胸膜肺切除術

E.改進全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良

三、A3/4型選擇題

女性，23歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰2天。查體：體溫39.2℃，左肺聞及濕啰音，X線胸片示：左肺下葉大片狀致密影。給予抗生素治療，2天后癥狀加重，胸痛并呼吸困難，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔積液。

1.目前其診斷考慮為

A.重癥肺炎

B.肺炎合并肺膿腫

C.肺炎合并急性膿胸

D.肺炎合并反應性胸膜腔積液

E.結(jié)核性滲出性胸膜腔積液

2.進一步診斷最有價值的方法是

A.胸部CT

B.結(jié)核菌素試驗

C.胸部超聲波檢查

D.左側(cè)胸膜腔穿刺

E.痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

3.在治療中錯誤的方法是

A.胸膜腔穿刺

B.全身支持治療

C.應用廣譜抗生素

D.胸膜腔閉式引流

E.胸膜腔開放引流

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】慢性膿胸胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限?？v隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋間隙變窄，脊柱側(cè)彎凸向健側(cè)，部分病人有杵狀指。

2.D

【答案解析】慢性膿胸縱隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。

3.A

【答案解析】急性膿胸最常繼發(fā)于1）肺部感染，肺炎、肺膿腫。2）鄰近組織化膿性病灶，縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。3）胸部手術，術后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。4）胸部創(chuàng)傷，胸部穿透傷后。其中最常繼發(fā)于肺部感染。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】慢性膿胸病人，病史不長，右下胸膿腔10cm×6cm，壁不厚約2mm，肺未見病變，其治療應作胸膜纖維板剝除術，使肺復張消滅膿腔、改善肺功能。

2.C

【答案解析】慢性膿胸治療原則：改善全身情況，消滅病因和膿腔，盡早使受壓肺復張。胸膜纖維板剝除術適用于病程較短、纖維板粘連不甚緊、肺實質(zhì)無病變的患者。剖胸后剝除壁層及臟層胸膜上增厚的纖維板，可使肺得以復張，消滅膿腔，改善肺功能。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.D

3.E

【答案解析】病人寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳膿痰，左肺聞及濕性啰音，X線片示左肺大片致密影，2天后癥狀加重，胸痛，呼吸困難，左胸呼吸音低，X線片顯示左胸腔積液，其診斷應考慮為肺炎合并急性膿胸。進一步診斷最有價值的方法是左胸膜腔穿刺，如抽得膿液可診斷膿胸，應作穿刺液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。急性膿胸的治療B、C項應采用，A、D項可酌情選一項。膿稀薄易抽出可選用A項，胸膜腔反復穿刺抽吸膿液并注入抗生素。如膿稠厚不易抽出，或經(jīng)治療膿液量不見少，病人癥狀無改善，則及早行胸膜腔閉式引流排盡膿液。胸膜腔開放引流是錯誤的。

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