臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第19期：

問題索引：

一、【問題】消化性潰瘍都有哪些常見并發(fā)癥，各并發(fā)癥都有哪些特點(diǎn)？

二、【問題】想了解一下消化性潰瘍手術(shù)后，遠(yuǎn)期都可能發(fā)生哪些病癥，都有什么臨床特點(diǎn)？

具體解答：

一、【問題】消化性潰瘍都有哪些常見并發(fā)癥，各并發(fā)癥都有哪些特點(diǎn)？

【解答】消化性潰瘍常見并發(fā)癥有一下幾點(diǎn)：

1.出血：潰瘍侵蝕血管可引起出血，是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。DU常見出血部位在球部后壁，GU多在小彎側(cè)后壁。并發(fā)出血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療詳見第八節(jié)“消化道大出血”。

2.穿孔：潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型，以第一種常見。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而引起急性腹膜炎，注意穿孔前是否進(jìn)食過，注意穿孔大小與腹膜炎的表現(xiàn)程度不一樣，有關(guān)診斷和治療詳見第九節(jié)“腹膜炎”。十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，稱為慢性穿孔，又稱為穿透性潰瘍。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變得頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時，只引起局限性腹膜炎，稱亞急性穿孔，癥狀較急性穿孔輕而體征較局限。

3.幽門梗阻：主要是由DU或幽門管潰瘍引起。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解；慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。幽門梗阻時胃內(nèi)容物排空受阻，表現(xiàn)為上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以緩解，主要特點(diǎn)是嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食、量大。嚴(yán)重嘔吐、嘔吐量大且主要為胃液（酸性），故可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。上腹部可見胃型及胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水音。

4.癌變：少數(shù)（1%以下）GU可發(fā)生癌變，癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。一般發(fā)生在有長期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈的患者。臨床表現(xiàn)詳見本節(jié)“胃癌”部分。

二、【問題】想了解一下消化性潰瘍手術(shù)后，遠(yuǎn)期都可能發(fā)生哪些病癥，都有什么臨床特點(diǎn)？

【解答】1）傾倒綜合征：可分為早期傾倒綜合征、晚期傾倒綜合征兩種，都屬于胃大部切除術(shù)后失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，多見于畢Ⅱ式術(shù)后。

早期傾倒綜合征：由于高滲性食物過快進(jìn)入空腸導(dǎo)致腸道內(nèi)大量分泌細(xì)胞分泌血管活性物質(zhì)，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出冷汗、面色蒼白、腹瀉等。治療應(yīng)少食多餐，避免過甜高滲食品，可以用生長抑素治療，手術(shù)宜慎重。

晚期傾倒綜合征：進(jìn)食后2-4小時食物大量進(jìn)入腸道，致胰島素分泌增多而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。治療應(yīng)采取飲食調(diào)整，減緩碳水化合物吸收，必要時可應(yīng)用生長抑素。

2）堿性反流性胃炎：導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛，表現(xiàn)為劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)征。多采用保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動力等綜合治療。

3）吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血。應(yīng)先進(jìn)行潰瘍的正規(guī)非手術(shù)治療。

4）營養(yǎng)性并發(fā)癥：

①營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，選擇高蛋白、低脂肪食譜，補(bǔ)充維生素。

②貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，分泌鹽酸和內(nèi)因子減少，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療；內(nèi)因子缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重者可給予輸血。

③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的脂肪超過攝入的7%稱為脂肪瀉?？蛇M(jìn)少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)用考來烯胺（消膽胺）和抗生素。

④骨病：多發(fā)生于術(shù)后5？10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補(bǔ)充鈣和維生素D.

5）殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，需再次手術(shù)做根治切除。最常發(fā)生于手術(shù)后10年以上。

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