胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)是醫(yī)師技能考試中，比較難的一項(xiàng)操作，主要的難點(diǎn)在于胸膜腔處于負(fù)壓狀態(tài)，穿刺時(shí)要避免胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；另外，肋間的神經(jīng)、血管走行比較復(fù)雜，因此在正式操作前，穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要。

1.穿刺點(diǎn)的選擇：

常用的穿刺點(diǎn)有：肩胛下角線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間，氣胸的患者通常選擇鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。其中，肩胛下角線第7～8肋間是醫(yī)師技能考試最常用的穿刺點(diǎn)。

實(shí)際操作中，無(wú)論選擇上述哪一種穿刺點(diǎn)，進(jìn)針部位，都必須在下一肋骨的上緣進(jìn)行，例如：穿刺部位為肩胛下角線的第7～8肋間，其進(jìn)針的部位，要在第8肋肋骨的上緣進(jìn)行，這是因?yàn)椋豪吖堑南戮売猩窠?jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過(guò)，如果在第7肋骨的下緣進(jìn)針，很有可能損傷神經(jīng)或血管，因此進(jìn)針部位必須選擇在“下一肋骨的上緣進(jìn)行”。

2.物品準(zhǔn)備

胸腔穿刺術(shù)需要的物品有：胸腔穿刺針、止血鉗、鑷子、碘伏棉球、2%利多卡因，無(wú)菌手套，洞巾、50ml注射器、紗布和膠布等。

操作步驟：以肩胛下角線穿刺點(diǎn)為例。

操作演示：以肩胛下角線穿刺點(diǎn)為例。

1.患者，您好，根據(jù)您的病情，需要給您做一個(gè)胸腔穿刺術(shù)，有什么不舒服及時(shí)跟我說(shuō)。您在知情同意書上簽個(gè)字。

2.患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。

3.操作者戴帽子、口罩、洗手。

4.首先，沿肩胛下角線確定穿刺部位，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確定肩胛下角。一般取第7～8肋間、胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。以標(biāo)記筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

5.用棉簽常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外消毒，消毒范圍為直徑15cm的區(qū)域，一共消毒三遍。打開(kāi)胸腔穿刺包，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。

6.取5ml注射器抽取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，沿穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣進(jìn)針，左手固定皮膚，右手持注射器先斜行進(jìn)針，在皮下打一小皮丘，然后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，逐步麻醉皮下、肋間肌至胸膜，直至有突破感，回抽有液體為止，拔出注射器，無(wú)菌紗布?jí)浩柔樠邸?/p>

7.檢查穿刺針，夾閉穿刺針尾端橡膠管。

8.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位垂直緩緩刺入，當(dāng)針頭抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔，見(jiàn)有液體流入橡膠管。術(shù)者將一把止血鉗的尾端遞給助手，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。

9.橡膠管尾端連接注射器，松開(kāi)夾閉的橡膠管，抽取胸腔積液或積氣。抽取結(jié)束，先夾閉橡膠管再取下注射器。目的是保持胸膜腔的密閉性，防止胸膜腔通過(guò)穿刺針與外界相通。留取標(biāo)本送檢，記錄抽液或抽氣量。

10.抽液結(jié)束后拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)1～2分鐘，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，撤洞巾，膠布固定。整理衣物，交代注意事項(xiàng)。

關(guān)鍵步驟講解

在正常情況下，胸膜腔是一個(gè)密閉的腔隙，腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，行胸腔穿刺時(shí)，應(yīng)避胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；因此，在考試中，需要格外注意關(guān)閉穿刺針上的夾閉器；

整個(gè)操作中一共有兩個(gè)步驟需要做到這一點(diǎn)，分別是：

1.在穿刺之前，必須先關(guān)閉穿刺針橡膠管上的夾閉器，然后才能進(jìn)行穿刺；

2.當(dāng)注射器裝抽滿胸水后，同樣需要先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后再將注射器與橡膠管分離。

操作中注意事項(xiàng)

1.肩胛下角線穿刺點(diǎn)穿刺時(shí)，病人取坐位。

2.由于肋骨下緣有神經(jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過(guò)，穿刺時(shí)應(yīng)在第8肋肋骨的上緣進(jìn)行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺，以避免穿破病人膈肌。

3.首次抽液量不超過(guò)600ml，以后每次抽液不超過(guò)1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。若為膿胸患者行穿刺抽液時(shí)，應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水

4.操作過(guò)程中，要觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、暈厥、連續(xù)咳嗽等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，防止病人休克。

5.術(shù)后要囑咐患者平臥休息半小時(shí)，測(cè)量血壓，觀察病情有無(wú)變化，注意有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。

常見(jiàn)的考官提問(wèn)

1.診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常抽取多少胸水？

答：診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。

2.氣胸患者的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在什么部位？

答：選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。

3.胸腔穿刺術(shù)后的注意事項(xiàng)是什么？

答：術(shù)后應(yīng)再次測(cè)量血壓，觀察有無(wú)并發(fā)癥，如氣胸、出血、繼發(fā)感染、胸膜反應(yīng)等。

4.胸腔穿刺時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入？

答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過(guò)，故在肋骨上緣進(jìn)針可以避免神經(jīng)和血管損傷。

5.胸腔穿刺時(shí)，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)有哪些表現(xiàn)？（要求答出4項(xiàng)）

答：出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、暈厥、連續(xù)咳嗽等。

6.若為膿胸患者行穿刺抽液，一般抽取多少胸水？

答：膿胸時(shí)應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水。

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