病歷摘要：女性，43歲。間斷發(fā)作心悸5年，加重4小時。

患者5年前受涼后出現(xiàn)心悸，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，心電圖檢查未見異常。3年來間斷勞累時感心悸，無胸悶，并逐漸出現(xiàn)乏力，易疲勞，2個月來心悸發(fā)作加重，每次持續(xù)2分鐘～20分鐘不等，能自行緩解，可勝任一般體力活動。3天前再次受涼，咳少量白痰，時有咯血，自服“阿奇霉素”癥狀好轉(zhuǎn)。4小時前在清掃自家院落時心悸再次發(fā)作，且伴胸悶、氣短，多次服用“丹參滴丸”，癥狀無明顯緩解而收入院。發(fā)病以來睡眠稍差，飲食、大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往間斷膝關(guān)節(jié)腫痛多年，未診治，易患感冒。否認(rèn)傳染病接觸史。無煙酒嗜好。已婚未育，月經(jīng)正常。

查體：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP114/80mmHg.神志清楚。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。甲狀腺Ⅰ度腫大，無血管雜音。雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及少許濕性啰音。各瓣膜區(qū)未觸及震顫，心界不大，心率140次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，于左側(cè)臥位心尖部可聞及中度舒張期隆隆樣雜音，P2＞A2.腹平軟，肝脾肋下未觸及。無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb124g/L，WBC9.6×109/L，N0.68，Plt142×109/L，血生化：K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP804Pg/ml（N端腦鈉肽前體），cTnI0.015ng/ml.

心電圖：提示房顫。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷：3分

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。▋H答“心臟瓣膜病”得0.5分）1分

二尖瓣狹窄1分

心房顫動0.5分

心功能級（NYHA分級）0.5分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分

1.中年女性，慢性起病、急性加重。0.5分

2.反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)腫痛史。0.5分

3.雙肺底可聞及少許濕性啰音，心尖部舒張期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)。1分

4.脈短絀，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等。1分

5.心電圖提示房顫。1分

6.體力活動輕度受限，提示心功能Ⅱ級。1分

三、鑒別診斷3分

1.肺栓塞1分

2.肺炎1分

3.甲狀腺功能亢進(jìn)癥1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.超聲心動圖檢查。2分

2.胸部X線片及肺部增強(qiáng)CT檢查。1分

3.心電圖及動態(tài)心電圖。1分

4.血沉、抗“O”、血氣分析及D-二聚體。0.5分

5.經(jīng)食道超聲心動圖。0.5分

五、治療原則6分

1.休息、吸氧，避免過勞。心電監(jiān)護(hù)，限制鈉鹽攝入。1分

2.預(yù)防血栓栓塞。2分

3.藥物復(fù)律/控制心室率。2分

4.手術(shù)治療。1分