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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師高頻考點——化膿性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)及診斷治療

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【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.化膿性關(guān)節(jié)炎病因

致病菌——最常見:金黃色葡萄球菌;其次為白色葡萄球菌等。細菌進入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑:

①血源性傳播;

②直接蔓延:來自鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶;

③外傷性:開放性關(guān)節(jié)損傷;

④醫(yī)源性:關(guān)節(jié)手術(shù)后、關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)及診斷

(1)兒童,好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。有外傷史。

(2)起病急驟,寒戰(zhàn)高熱,體溫可達39℃以上,甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷,小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。

(3)淺表關(guān)節(jié)——局部紅、腫、熱、痛明顯,關(guān)節(jié)半屈曲位;深部關(guān)節(jié)——因有厚實的肌肉,局部紅、腫、熱都不明顯,關(guān)節(jié)屈曲、外旋、外展位。

(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液:膝部最為明顯,可見髕上囊明顯隆起,浮髕試驗可陽性。

深部膿腫穿破皮膚后成為瘺管,此時全身與局部的炎癥表現(xiàn)都會迅速緩解,病變轉(zhuǎn)入慢性階段。

(5)白細胞計數(shù)增高,多量中性多核白細胞。血沉增快。

(6)關(guān)節(jié)液鏡檢:多量膿細胞,涂片可見成堆革蘭氏陽性球菌。寒戰(zhàn)期抽血培養(yǎng)可檢出病原菌。

根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲,不能作為診斷依據(jù)。

3.化膿性關(guān)節(jié)炎治療

(1)抗生素:同急性骨髓炎,早期足量全身使用。

(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素:每天一次。

如抽出液變得更為混濁,甚至成為膿性——治療無效,應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。

(3)關(guān)節(jié)腔灌洗——適用于表淺的大關(guān)節(jié),如膝關(guān)節(jié)。

先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺,經(jīng)穿刺套管放入兩根管子,一根為灌注管,另一根為引流管。

(4)關(guān)節(jié)切開引流——適用較深的大關(guān)節(jié),穿刺插管難以成功的部位,如髖關(guān)節(jié)。

(5)功能鍛煉。

(6)擇期手術(shù)矯形:晚期患者,但感染率高,須慎重。

(7)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理。

【進階攻略】化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷依靠關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查。化膿性關(guān)節(jié)炎的治療包括:①早期足量全身使用抗生素;②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素;③關(guān)節(jié)腔灌洗;④關(guān)節(jié)切開引流;⑤功能鍛煉等。一般青少年和成人,常因關(guān)節(jié)軟骨破壞形成骨性強直,而兒童多發(fā)生骨端的破壞,吸收,引起病理性脫位。出題重點集中在臨床表現(xiàn)、診斷與治療方面,其次是手術(shù)指征。多考核A1和A2型題。

【易錯易混辨析】

化膿性關(guān)節(jié)炎金葡菌為最常見致病菌,兒童多見,治療要根據(jù)表現(xiàn)和部位采取不同措施。

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