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潰瘍性結(jié)腸炎的輔查、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

潰瘍性結(jié)腸炎的輔查、診斷及治療

1.輔助檢查

（1）X線鋇劑灌腸檢查，不作為首選檢查手段，表現(xiàn)為：

①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變。

②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影?？捎醒装Y性息肉而表現(xiàn)為多個小的充盈缺損。

③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。

（2）結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。

1）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物。

2）病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

3）慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。

4）黏膜組織學(xué)活檢：組織學(xué)見彌漫性炎細(xì)胞浸潤?；顒悠冢罕砻婷訝€、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。

（3）血沉加快和CRP增高是活動期的標(biāo)志。

（4）糞便檢查

①肉眼觀：常有黏液膿血。

②顯微鏡檢：見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。

③糞便病原學(xué)檢查：是本病診斷的一個重要步驟，目的是要排除感染性結(jié)腸炎，需反復(fù)多次進(jìn)行（至少連續(xù)3次）。

2.潰瘍性結(jié)腸炎的診斷

（1）慢性腹瀉+黏液膿血便＋腹痛＋在排除各種感染的基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學(xué)所見。

（2）臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)（或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）。

（3）癥狀典型但無典型X線或結(jié)腸鏡表現(xiàn)列為疑診。

鑒別診斷

（1）結(jié)腸的感染性疾病：做細(xì)菌學(xué)檢查以排除菌痢或其他細(xì)菌感染。

（2）阿米巴腸炎：在潰瘍表面的分泌物或病人的新鮮糞便中，可以找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體或包囊。

（3）腸易激綜合征：糞便不會帶血，結(jié)腸鏡和影像檢查可以鑒別。

（4）缺血性結(jié)腸炎：一般發(fā)生于年齡較大者，起病急，病程短，一般不累及直腸，而直腸是潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位。

（5）結(jié)腸Crohn?。?/p>

①癥狀

潰瘍性結(jié)腸炎——膿血便多見；

結(jié)腸克羅恩病——有腹瀉，但膿血便少見。

②病變分布

潰瘍性結(jié)腸炎——連續(xù)性；

結(jié)腸克羅恩病——節(jié)段性。

③肛門周圍病變

潰瘍性結(jié)腸炎——少見；

結(jié)腸克羅恩病——常見。

④直腸受累

潰瘍性結(jié)腸炎——絕大多數(shù)受累；

結(jié)腸克羅恩病——少見。

⑤末段回腸受累

潰瘍性結(jié)腸炎——罕見；

結(jié)腸克羅恩病——多見。

⑥腸腔狹窄

潰瘍性結(jié)腸炎——少見，中心性；

結(jié)腸克羅恩病——多見，偏心性。

⑦瘺管形成

潰瘍性結(jié)腸炎——罕見；

結(jié)腸克羅恩病——多見。

⑧內(nèi)鏡表現(xiàn)

潰瘍性結(jié)腸炎——潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加；

結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍，伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫。

⑨組織學(xué)特征

潰瘍性結(jié)腸炎——固有膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少；

結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍，伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變。

（6）大腸癌：多見于中年以后，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對鑒別有價值，需注意潰瘍性結(jié)腸炎亦可引起癌變。

3.潰瘍性結(jié)腸炎的治療

一般治療：休息、進(jìn)流質(zhì)、易消化富含營養(yǎng)飲食，補(bǔ)充多種維生素。貧血嚴(yán)重者可輸血，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂。

藥物治療：

（1）氨基水楊酸制劑

1）柳氮磺胺吡啶常用——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。

2）美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制劑）：療效與SASP相仿。不良反應(yīng)明顯減少，適用于對SASP過敏或不能耐受者。

（2）糖皮質(zhì)激素：

適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，尤其適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。

（3）免疫抑制劑：

①硫唑嘌呤或巰嘌呤——對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。

②環(huán)孢素：靜脈滴注，可暫時緩解，避免急診手術(shù)。

外科治療：腸穿孔、嚴(yán)重出血、腸梗阻、癌變、多發(fā)性息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成可手術(shù)治療。

【進(jìn)階攻略】

該知識點(diǎn)考核點(diǎn)主要集中在鑒別診斷，每年必考，貫穿在腸道疾病的大部分考點(diǎn)中，只有明確了診斷，才能進(jìn)一步確定輔助檢查、治療等。治療是整個潰瘍性結(jié)腸炎最重要的考點(diǎn)，尤其是藥物治療的適應(yīng)證，每年必考1——2分?？荚囶}型多樣化，病例分析串題多結(jié)合前幾個知識點(diǎn)共同考察。

【易錯易混辨析】

糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，尤其適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。

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