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肝硬化的輔助檢查及診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.肝硬化的輔助檢查

（1）肝功能：代償期輕度異常；失代償期：

①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；

②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度下降；

③血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶活性輕、中度升高；

④總膽固醇及膽固醇下降，血氨升高；

⑤GGT、ALP可升高，合并肝癌時(shí)明顯升高；

⑥尿素氮、肌酐升高；

⑦電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀；

⑧肝臟纖維組織增生——血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。

（2）腹水檢查：

門脈高壓性腹水——SAAG≥11g/L；

非門脈高壓性腹水——SAAG＜11g/L。

SAAG：血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白（同一日所取血及腹水）。

自發(fā)性腹膜炎——漏-滲出液之間或滲出液，白細(xì)胞＞500×106/L，以中性粒細(xì)胞為主；

結(jié)核性腹膜炎——滲出液，白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主；

原發(fā)性肝癌——滲出液，血性，紅細(xì)胞為主。

（3）上消化道X線：食管靜脈曲張——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張——菊花樣充盈缺損。

（4）B超：門靜脈和脾靜脈直徑增寬；有腹水時(shí)可見液性暗區(qū)。

（5）內(nèi)鏡：靜脈曲張的部位和程度。

（6）腹腔鏡檢查：可穿刺活檢。

（7）肝穿刺活組織檢查：假小葉形成——確診。

（8）血常規(guī)：貧血，脾亢時(shí)——白細(xì)胞和血小板減少。

（9）尿常規(guī)：膽紅素和尿膽原增加。

（10）免疫功能：

①體液免疫：IgG、IgA水平增高，以IgG增高最為顯著。

②細(xì)胞免疫：下降。

③非特異性自身抗體：抗核抗體等。

（11）門靜脈壓力測(cè)定

經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG）——反映門靜脈壓力。

正常＜5mmHg。

HVPG＞10mmHg——門脈高壓癥。

（12）病原學(xué)檢查：在病毒性肝炎肝硬化者中可檢測(cè)到乙型、丙型、丁型肝炎病毒的標(biāo)記物。

（13）腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診并指導(dǎo)抗生素的選擇。

2.肝硬化主要診斷依據(jù)

（1）病史：病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、血吸蟲病、遺傳等。

（2）臨床表現(xiàn)：肝功能損害+門脈高壓癥。

（3）影像學(xué)：肝臟質(zhì)地硬，表面有結(jié)節(jié)感，脾大，腹水征（+）。

（4）實(shí)驗(yàn)室：白/球倒置，凝血功能障礙。

（5）確診：肝活檢——假小葉形成。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)是消化系統(tǒng)相對(duì)較難的內(nèi)容，涉及到的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)相對(duì)較多，輔助檢查多以A1型題進(jìn)行考核，診斷方面多以病例分析出題。

【易錯(cuò)易混辨析】

肝硬化確診：肝活檢——假小葉形成。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.對(duì)肝硬化有確診價(jià)值的是

A.肝腫大質(zhì)地偏硬

B.脾腫大

C.丙種球蛋白升高

D.肝穿刺活檢有假小葉形成

E.食管吞鋇X線檢查有蟲蝕樣充盈缺損

2.肝硬化早期診斷最可靠的方法是

A.肝功能檢查

B.B型超聲

C.腹腔鏡直視下活檢

D.CT

E.食管鋇餐透視

3.下列各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中，診斷肝硬化意義最小的是

A.厭食、乏力

B.腹水形成

C.肝掌及蜘蛛痣

D.男乳女化

E.腹壁靜脈曲張

二、A2型選擇題

1.女性40歲，9個(gè)月來持續(xù)黃疸，伴皮膚瘙癢。查體：鞏膜皮膚明顯黃染。肝肋下3cm，質(zhì)硬，光滑，脾大肋下6cm，血清抗線粒體陽性，血膽紅素134mmol/L，1分鐘膽紅素88mmol/L，5-核苷酸酶升高，GPT 30U，γ-GT 200U，最可能診斷為

A.慢性活動(dòng)性肝炎

B.原發(fā)性肝癌

C.原發(fā)性膽汁性肝硬化

D.肝炎后肝硬化

E.繼發(fā)性膽汁性肝硬化

三、B型選擇題

（1——2題共用備選答案）

A.腹水比重＜1.016，蛋白20g/L

B.腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）試驗(yàn)陽性

C.乳糜樣腹水

D.腹水細(xì)胞總數(shù)＞1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主

E.腹水細(xì)胞總數(shù)為1000×106/L，分類以間皮細(xì)胞為主

1.最可能為肝硬化腹水的是

2.最可能為結(jié)核性腹膜炎腹水的是

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】病理是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。

2.C

【答案解析】B超檢查是作為診斷的輔助手段，B超檢查對(duì)確診的可靠性不如腹腔鏡直視下活檢。

3.A

【答案解析】腹水、腹壁靜脈曲張是門脈高壓的表現(xiàn)；肝掌及蜘蛛痣、男乳女化是肝功能減退的表現(xiàn)。而厭食、乏力是非特異性癥狀。故本題應(yīng)選擇A。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和（或）黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80——90％。

原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

1.多見于中年女性；

2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大；

3.血清ALP、r-GT等升高；

4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高；

5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性；

6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。

綜上所述，本題選C。

三、B型選擇題

1.A

2.B

【答案解析】漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重＜1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陰性，蛋白定量＜30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＜0.5，細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主，1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG＜11g/L則為非門脈高壓性腹水；滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重＞1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陽性，蛋白總量＞30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＞0.5。以中性粒細(xì)胞為主，見于化膿性腹膜炎；以淋巴細(xì)胞為主，多見于結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水。

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