臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第7期：

問題索引：

一、【問題】女孩，5歲，入托后出現(xiàn)眼瞼水腫2周就診。查體：尿蛋白（+++），血白蛋白27g／L，尿紅細(xì)胞（+），尿比重1.026，Hb97g／L，膽固醇9.8mmol／L，C3460mg／L.該患兒首先考慮的診斷是？

二、【問題】男性，35歲。因蛋白尿待查入院，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30g／L.腎活檢示：輕度系膜增生性腎炎。該患者最不易出現(xiàn)的并發(fā)癥？

三、【問題】23歲女性患者，發(fā)熱咽痛3天后出現(xiàn)雙下肢水腫伴尿量減少，血壓160/100mmHg，血紅蛋白92g/L，尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），顆粒管型0～2／HP，血清白蛋白32g/L，本例最可能的診斷是？

具體解答：

一、【問題】女孩，5歲，入托后出現(xiàn)眼瞼水腫2周就診。查體：尿蛋白（+++），血白蛋白27g／L，尿紅細(xì)胞（+），尿比重1.026，Hb97g／L，膽固醇9.8mmol／L，C3460mg／L.該患兒首先考慮的診斷是

A.急進(jìn)性腎炎

B.慢性腎炎急性發(fā)作

C.腎炎性腎病

D.單純性腎病

E.急性腎盂腎炎

【解答】腎病綜合征按臨床表現(xiàn)可分為單純性腎病綜合征和腎炎性腎病綜合征兩類。二者的區(qū)別在于腎炎性腎病綜合征具有腎炎的表現(xiàn)。

單純性腎病綜合征；以下4種表現(xiàn)互為因果，其中①②項(xiàng)為診斷的必備條件。①大量蛋白尿：患者的尿蛋白定性檢測(cè)等于或超過(guò)（+++），尿蛋白定量檢測(cè)每日＞50mg／kg，持續(xù)2周以上。②低蛋白血癥：患者的血漿白蛋白＜30g／L.③高脂血癥：患者的血膽固醇＞5.7mmol／L.④明顯水腫：患者均有不同程度的水腫。

腎炎性腎病綜合征：具備單純性腎病綜合征的表現(xiàn)，并有下述表現(xiàn)之一，為腎炎性腎病綜合征：①血尿。2周內(nèi)3次離心尿檢查，紅細(xì)胞＞10個(gè)／HP.②高血壓。學(xué)齡兒童的血壓≥130／90mmHg，學(xué)齡前兒童的血壓≥120／80mmHg.③氮質(zhì)血癥?；颊叩难蛩氐?0.7mmol／L.④低補(bǔ)體血癥。患者的血清總補(bǔ)體溶血活性及C3持續(xù)下降。所以此題選C.

二、【問題】男性，35歲。因蛋白尿待查入院，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30g／L.腎活檢示：輕度系膜增生性腎炎。該患者最不易出現(xiàn)的并發(fā)癥

A.感染

B.腎靜脈血栓形成

C.急性腎衰竭

D.腦卒中

E.蛋白營(yíng)養(yǎng)不良

【解答】NS的并發(fā)癥是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。并發(fā)癥：

1.感染

2.血栓及栓塞并發(fā)癥可以出現(xiàn)腦卒中。腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙。

3.急性腎衰竭

4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

從這些并發(fā)癥中，急性腎衰，需要一定的積累，不會(huì)一出現(xiàn)腎病綜合征立馬就出現(xiàn)急性腎衰。而且是比較嚴(yán)重地癥狀，比較其他的并發(fā)癥知急性腎衰竭最不易發(fā)生。所以選C.

三、【問題】23歲女性患者，發(fā)熱咽痛3天后出現(xiàn)雙下肢水腫伴尿量減少，血壓160/100mmHg，血紅蛋白92g/L，尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），顆粒管型0～2／HP，血清白蛋白32g/L，本例最可能的診斷是

A.急進(jìn)性腎小球腎炎

B.急性腎小球腎炎

C.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作

D.隱匿性腎小球腎炎

E.腎病綜合征

【解答】在上呼吸道感染3天后就出現(xiàn)腎炎綜合征的表現(xiàn)，有較明顯的貧血，符合慢性腎小球腎炎的診斷，而不符合急性腎小球腎炎的診斷。無(wú)低蛋白血癥、大量蛋白尿，不符合腎病綜合征；有水腫和高血壓等表現(xiàn)不符合隱匿性腎炎。急性腎炎與慢性腎炎的區(qū)別有：

急性腎炎發(fā)病急，多以鏈球菌感染為典型，通常是感染后一到兩周發(fā)??；而慢性腎炎通常比較隱匿不易發(fā)現(xiàn)，通常是感染后一至兩天發(fā)病。急性腎炎臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病。慢性腎炎起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)。急性腎炎從發(fā)病機(jī)理上來(lái)說(shuō)，多是由于外因?qū)е履I臟的病變；慢性腎炎是由于內(nèi)在的臟腑功能的衰弱和失調(diào)導(dǎo)致的。所以此題選C.

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