臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第34期

2020-04-21 18:50 醫(yī)學教育網(wǎng)

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問題索引：

【問題】

一、肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、肺血栓栓塞癥的診斷及鑒別診斷有哪些？

三、肺血栓栓塞癥的治療有哪些？

具體解答

一、肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.PTE的癥狀和體征癥狀缺乏特異性，典型“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛、咯血)并不多見。常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯；②胸痛，可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。常見體征包括：①呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促(最常見）、發(fā)紺、肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音、偶可聞及血管雜音；②循環(huán)系統(tǒng)體征：心率增快、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈或異常搏動、肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音；③其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱，有合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應的體征。

2.DVT的癥狀與體征可無癥狀和體征。主要癥狀為患肢腫脹、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。體征可用測量雙側下肢的周徑來評價。進行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側相差＞2～3cm即考慮有臨床意義。

二、肺血栓栓塞癥的診斷及鑒別診斷有哪些？

1.診斷程序包括疑診、確診、求因三個步驟。

（1）疑診：存在危險因素的患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀應高度提示該診斷，并結合以下檢查判斷：

1）血漿D-二聚體(D-Dimer)：急性PTE時升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

2）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)02]增大，部分患者的血氣結果可以正常。

3）心電圖：最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1～V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（即I導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉位等。

4）胸部X線片：可顯示：①肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。

5）超聲心動圖：嚴重患者，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）；右心室和(或)右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診。若長期存在肺動脈高壓，可見右心室壁肥厚（＞5mm）。

6）下肢深靜脈超聲：是發(fā)現(xiàn)下肢DVT的簡單方法，若陽性對PTE診斷有重要提示意義。

（2）確診：在臨床表現(xiàn)和初步檢查強烈提示PTE的情況下，行確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可診斷。

1）CT肺動脈造影(CTPA)：CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內的血栓，是常用的PTE確診手段之一。①直接征象：肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。

2）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正常或接近正常；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。結果呈高度可能具有診斷意義。

3）磁共振顯像(MRI)肺動脈造影(MRPA)：MRPA對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對碘造影劑過敏的患者。

4）肺動脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。是一種有創(chuàng)性檢查技術，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性，故應嚴格掌握其適應證。

(3)求因（尋找PTE的成因和危險因素）：只要是疑診PTE的患者，無論其是否有DVT癥狀，均應進行體檢，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。

2.鑒別診斷PTE主要需鑒別的疾病有：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病）：多有心絞痛病史，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態(tài)變化；②肺炎：多有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿性痰、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，經(jīng)抗菌治療有效；③原發(fā)性肺動脈高壓：無肺動脈腔內占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈瑁虎苤鲃用}夾層：患者多有高血壓，胸痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象；⑤其他原因所致的暈厥、休克和胸腔積液：如迷走反射性、腦血管性、心律失常等其他原因所致的上述疾病。

三、肺血栓栓塞癥的治療有哪些？

1.急救措施宜進行重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化；臥床1～2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑；同時吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣以改善氧合和通氣功能；對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。

2.溶栓治療

（1）適用證：主要適用于高危PTE患者，對于部分中危PTE患者，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議。對于低危PTE患者，不宜溶栓。

（2）溶栓的時間窗：一般定為14天以內。若近期有新發(fā)PTE征象,可適當延長。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。

（3）并發(fā)癥：主要為出血。.最嚴重的是顱內出血，發(fā)生率約1%～2%，近半數(shù)死亡。用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復穿刺血管。

（4）禁忌證：①絕對禁忌證：有活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血；②相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；3個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)＜100×109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。

（5）溶栓藥物：常用的有尿激酶（UK)、鏈激酶（SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

3.抗凝治療抗凝血藥物主要有肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)。臨床疑診PTE時，可使用肝素或低分子肝素進行抗凝治療。

4.肺動脈血栓摘除術僅適用于經(jīng)積極的內科治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。

5.肺動脈導管碎解和抽吸血栓適應證為有溶栓和抗凝治療禁忌證或經(jīng)溶栓或積極的內科治療無效，而又缺乏手術條件的肺動脈主干或主要分支大面積PTE。

6.放置腔靜脈濾器目的是防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈。對于上肢DVT患者，還可放置上腔靜脈濾器。置入濾器后如無禁忌證，需長期口服華法林抗凝，定期復查有無濾器上血栓形成。

7.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療①對嚴重肺動脈高壓的患者，若阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術；②口服華法林3.0～5.Omg/d，根據(jù)測定的國際標準化比率(INR)調整劑量，保持其值為2.0～3.0；③反復下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。

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