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12月31日 19:00-21:00
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詳情臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第30期的內(nèi)容更新啦,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:
問題索引:
【問題】
一、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
二、支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
三、病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
具體解答
一、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
臨床表現(xiàn)
1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點表現(xiàn)有:
①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因;
②起病多急驟,高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時內(nèi)體溫升至39?40℃,或呈稽留熱,全身肌肉酸痛;
③胸痛,并可放射至肩部或腹部;
④咳嗽、咳痰,但痰少,可帶血或呈鐵銹色;
⑤食欲缺乏,偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。
2.體征呈急性熱病容,口角及鼻周可有單純皰疹;病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者,可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點,鞏膜黃染;累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。早期肺部可無明顯異常體征。肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關。嚴重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時,可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。
本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天,體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內(nèi)恢復正常,其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。
治療
1.抗菌藥物治療為降低病死率,必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定:對于成年輕癥患者,可用240萬U/d,分3次肌肉注射,或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者,宜用青霉素G240萬?480萬U/d,靜脈滴注,每6?8小時1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬?3000萬U/d,分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物;對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,若青霉素藥敏呈中介水平(MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G320萬U靜脈滴注,每4?6小時1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類,或萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,因此,不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類。
2.支持療法患者應臥床休息,注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮(zhèn)痛藥,如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型,導致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1?2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg或有發(fā)紺)應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張,應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓,直至腸蠕動恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
3.并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后,高熱常在24小時內(nèi)消退,或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者,應積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥,如膿胸、心包炎或關節(jié)炎等,除此以外,還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發(fā)胸腔積液的患者,應盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對因治療不當并發(fā)膿胸患者,應積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導致的阻塞性肺炎,經(jīng)治療后肺炎雖可消散,但因阻塞因素未除,肺炎可再次出現(xiàn)。
二、支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
臨床表現(xiàn)
1.癥狀起病較緩慢,多有咽痛、咳嗽、發(fā)熱、頭痛、肌痛、耳痛、腹瀉、食欲缺乏、乏力等。咳嗽多為發(fā)作性干咳,夜間為重,或有少量黏液,持久性的陣發(fā)性劇咳為支原體肺炎較為典型的表現(xiàn)。發(fā)熱可持續(xù)2?3周,多為中等熱度,體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。
2.體征可見咽部充血,兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎,頸淋巴結腫大。皮膚可見斑丘疹和多形紅斑。胸部可無明顯體征。
治療
本病有自限性,多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。對癥狀較重者,早期使用適當抗生素可減輕癥狀,縮短病程。首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星等,四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。因肺炎支原體無細胞壁,青霉素或頭孢菌素類等抗生素無效。對劇烈嗆咳者,應適當給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細菌感染,可根據(jù)痰病原學檢查結果,選用針對性的抗生素治療。
三、病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?
臨床表現(xiàn)
①有季節(jié)性,起病較急。在急性流感癥狀尚未消退時,即出現(xiàn)咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠明顯。重癥者表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、精神萎靡,甚至發(fā)生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等;
②一般無明顯胸部體征,病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音;
③白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范圍;
④痰涂片所見的白細胞以單核細胞居多,痰培養(yǎng)常無致病細菌生長;
⑤胸部X線檢查可見肺紋理增多,小片狀浸潤或廣泛浸潤,病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤,隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實變或融合,呈小片浸潤,甚至大片密致影如“白肺”。
治療
以對癥治療為主,原則上不宜應用抗生素作為預防細菌感染。注意隔離消毒,保持空氣流通,預防交叉感染。補充足量水分、維生素及蛋白質(zhì),保持呼吸道通暢等。對重癥患者按重癥肺炎處理??共《局委熌壳疤禺愋暂^強的藥物有:
①流感病毒感染早期(48小時內(nèi))選用金剛烷胺(金剛胺),成人每次100mg,早晚各1次,連用3~5天;神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋),150mg/d,分2次,連用5天。
②皰疹病毒、水痘病毒感染可選用阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷),每次5mg/kg,靜脈滴注,3次/d,連用7天;對于免疫缺陷患者的皰疹病毒,水痘病毒感染可選用阿糖胞苷,5~15mg/(kg·d),靜脈滴注,每10~14天為1個療程。
③巨細胞病毒感染選用更昔洛韋,7.5~15mg/(kg·d),連用10~15天。
④呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染可選用利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑),0.8~1g/d,分3~4次服用,靜脈滴注或肌注;每日10~15mg/kg,分2次。對疑診流感病毒感染的患者一般不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療,只有對有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病小于2天的高?;颊呒疤幱?a href="http://m.mississippidebtrecovery.com/jibing/liugan/" target="_blank" title="流感" class="hotLink">流感流行期時,才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療。
《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊(2020年第31期)
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