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12月31日 19:00-21:00
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詳情臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第25期的內(nèi)容更新啦,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:
問題索引:
【問題】
一、動脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?
二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?
三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些?
具體解答:
一、動脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?
臨床表現(xiàn)早期癥狀為間歇性跛行,遠側(cè)動脈搏動減弱或消失。如病變位于主-髂動脈者,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位,有時伴陽痿;病變在股動脈者,疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時,皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛,皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺,肢體遠端壞疽和潰瘍。
診斷與鑒別診斷此病屬全身性疾病,所有患者均需做詳細檢查:①一般檢查:血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等;②超聲多普勒:為首選影像檢查,可了解患肢的血流狀況;③CT血管成像(CTA)或磁共振血管造影(MRA);④數(shù)字減影血管造影(DSA);⑤X線平片:有時可見病變動脈段有不規(guī)則鈣化,患肢遠側(cè)段有骨質(zhì)疏松等退行性變化。其中③④均能顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠側(cè)動脈主干的情況,對確定診斷及指導治療有重要意義。
本病與血栓閉塞性脈管炎兩者的鑒別診斷見表11-44.此外,還應與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。
治療對易患因素加以控制和處理,具有積極的預防作用。癥狀明顯影響生活和工作者,可考慮手術(shù)治療。
非手術(shù)治療主要目的為降低血脂和血壓,改善血液高凝狀態(tài),促進側(cè)支循環(huán)形成。處理方法有:肥胖者減輕體重,嚴格禁煙和適當活動;常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。
手術(shù)治療
(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù):單個或多處短段狹窄者,可經(jīng)皮穿刺插入球囊導管至動脈狹窄段,以適當壓力使球囊膨脹,擴大病變管腔,恢復血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應用,可以提高遠期通暢率。
(2)內(nèi)膜剝脫術(shù):主要適用于短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓,不需要置入人工血管且無感染危險。
(3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù):采用自體靜脈或人造血管,于閉塞段近、遠端之間做搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動脈閉塞,可采用主-髂或股動脈旁路術(shù)。對全身情況不良者,則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù),如腋-股動脈旁路術(shù)。
二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?
臨床表現(xiàn)①患肢怕冷,皮膚溫度降低;②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺;③感覺異常;④患肢疼痛,早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng),后因動脈阻塞造成缺血性疼痛,即間歇性跛行或靜息痛;⑤長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變,嚴重缺血者,患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽;⑥患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失;⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復發(fā)性游走性淺靜脈炎。
臨床上分為4期。
Ⅰ期:患肢無明顯臨床癥狀,或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀,檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低,色澤較蒼白,足背和(或)脛后動脈搏動減弱;踝/肱指數(shù)<0.9.患肢已有局限性動脈狹窄病變。
Ⅱ期:以患肢活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)行走后出現(xiàn)疼痛的最大間歇性跛行距離,分為:Ⅱa>200m、Ⅱb<200m;患肢皮溫降低、色澤蒼白更為明顯,可以出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮等現(xiàn)象;足背和(或)脛后動脈搏動消失,下肢動脈狹窄的程度與范圍較I期嚴重,肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。
Ⅲ期:以缺血性靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性,夜間更甚,迫使患者屈膝護足而坐,或輾轉(zhuǎn)不安,或借助肢體下垂以求減輕疼痛;除Ⅱ期所有癥狀加重外,趾(指)腹色澤暗紅,可伴有肢體遠側(cè)水腫;動脈已有廣泛、嚴重的狹窄,側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時的血供,組織瀕臨壞死。
Ⅳ期:癥狀繼續(xù)加重,患肢除靜息痛外,出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟,壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染,干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽,出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀;病變動脈完全閉塞,踝/肱指數(shù)<0.3.側(cè)支循環(huán)所提供的血流,已不能維持組織存活。
診斷與鑒別診斷
臨床診斷要點①大多數(shù)患者為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好;②患肢有不同程度的缺血性癥狀;③有游走性淺靜脈炎病史;④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失;⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。
輔助檢查
(1)一般檢查:①跛行距離和跛行時間;②皮膚溫度測定,雙側(cè)肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上,提示皮溫降低側(cè)有動脈血流減少;③患肢遠側(cè)動脈搏動減弱或不能捫及;④肢體抬高試驗(Buerger試驗)陽性者,提示患肢有嚴重供血不足。
(2)特殊檢查:①超聲多普勒檢查:為首選影像學檢查,可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。②CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。③動脈造影(數(shù)字減影血管造影,DSA):可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。患肢中小動脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動脈(脛前、脛后及腓動脈),或其中1~2支,后期可以波及腘動脈和股動脈。動脈滋養(yǎng)血管顯影,形如細彈簧狀,沿閉塞動脈延伸,是重要的側(cè)支動脈,也是本病的特殊征象。
鑒別診斷
(1)動脈粥樣硬化性外周血管疾?。喊l(fā)病年齡多數(shù)在45歲以上,常伴有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病;病變常位于大、中動脈,X線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊。
(2)多發(fā)性大動脈炎:多見于青年女性,活動期常有紅細胞沉降率增速,免疫球蛋白升高;動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。
(3)糖尿病足:由糖尿病造成的肢體壞疽,都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn),且有尿糖陽性、血糖升高等實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。
治療處理原則在于防止病變進展,改善和增進下肢血液循環(huán)。
一般療法:嚴格戒煙、防止受冷、受潮和外傷,不應使用熱療,以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴重者,可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑,慎用易成癮的藥物?;贾珣M行適度鍛煉,以利于促使側(cè)支循環(huán)建立。
藥物治療
(1)中醫(yī)中藥:根據(jù)辨證論治的原則進行治療。
(2)擴張血管及抑制血小板聚集的藥物,常用的藥物有:①前列腺素E1,具有血管舒張和抑制血小板聚集作用,對緩解缺血性疼痛,改善患肢血供有一定效果;②α受體拮抗劑和β受體興奮劑,如妥拉唑林等;③硫酸鎂溶液,有較好的擴血管作用;④低分子右旋糖酐,能降低血黏度,對抗血小板聚集,因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中,能起一定作用。
(3)抗生素:并發(fā)潰瘍感染者,應選用廣譜抗生素,或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,選用有效抗生素。
高壓氧療法通過血氧量的提高,增加肢體的血氧彌散,改善組織的缺氧狀況。
手術(shù)療法目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道,改善缺血引起的后果。
(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù):適用于腘動脈遠側(cè)動脈狹窄的患者。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗,如阻滯后皮膚溫度升高超過1~2℃者,提示痙攣因素超過閉塞因素,可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈,可解除血管痙攣和促進側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意,但遠期療效并不理想。
(2)動脈重建術(shù):手術(shù)方法有兩種:①旁路轉(zhuǎn)流術(shù),適用于主干動脈閉塞,但在閉塞動脈的近側(cè)和遠側(cè)仍有通暢的動脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),適用于短段的動脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器,或直視下切開動脈壁,將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除,然后縫合動脈壁切口。對于動脈廣泛性閉塞,即腘動脈遠側(cè)三支動脈均已閉塞時,可試用以下術(shù)式:a.大網(wǎng)膜移植術(shù);b.分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面,應予消毒包扎,預防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者,或嚴重感染引起毒血癥的,需做截肢(趾、指)術(shù)。
三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些?
臨床表現(xiàn):單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見,單獨的小隱靜脈曲張較為少見;以左下肢多見,但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。病程進展、交通靜脈瓣膜破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化,包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。
體格檢查:①大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗):患者平臥,抬高下肢使靜脈排空,大腿根部扎止血帶,阻斷大隱靜脈,然后讓患者站立,10秒鐘內(nèi)釋放止血帶,如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶,可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前,止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈,則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。②深靜脈通暢試驗(Perthes試驗):用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干,囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10~20次。此時,由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流,使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯,張力增高,甚至有脹痛,則表明深靜脈不通暢。③交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗):患者仰臥,抬高受檢下肢,在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶,再自止血帶處向下,纏繞第二根彈力繃帶。患者站立,一邊向下解開第一根彈力繃帶,一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶,如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈,即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。
鑒別診斷
(1)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全:癥狀相對嚴重,做下肢活動靜脈測壓試驗時,站立活動后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影,能夠觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。
(2)下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征:在深靜脈血栓形成的早期,淺靜脈擴張屬于代償性表現(xiàn),伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過程中,由于瓣膜遭破壞,靜脈血液逆流及靜脈壓升高導致淺靜脈曲張,并伴有活動后肢體腫脹。彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。
(3)動靜脈瘺:患肢皮膚溫度升高,局部有時可捫及震顫或有血管雜音,淺靜脈壓力明顯上升,靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺,患肢常比健肢長且增粗。
治療
(1)非手術(shù)療法:僅能改善癥狀,適用于:①病變局限,癥狀輕微又不愿手術(shù)者;②妊娠期發(fā)??;③癥狀雖然明顯,但手術(shù)耐受力極差者。主要包括患肢穿彈力襪或彈力繃帶,借助遠側(cè)高而近側(cè)低的壓力差,以利回流,使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外,還應避免久站、久坐,間歇抬高患肢。
(2)硬化劑注射和壓迫療法:利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應使之閉塞。適用于少量、局限的病變,或作為手術(shù)的輔助療法,處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死或進入深靜脈引起血栓形成。
(3)手術(shù)療法:是根本的治療方法。凡有癥狀且無禁忌證者(如手術(shù)耐受力極差等)都應手術(shù)治療。手術(shù)包括:大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功能不全的,可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
(4)并發(fā)癥及處理:①血栓性淺靜脈炎:可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后,常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連。癥狀消退后,應施行靜脈曲張的手術(shù)治療。②潰瘍形成:足靴區(qū)是承受壓力較高的部位,又有恒定的交通靜脈,一旦瓣膜功能破壞,皮膚發(fā)生營養(yǎng)性改變,易形成經(jīng)久不愈的潰瘍,并發(fā)感染。處理方法:創(chuàng)面濕敷,抬高患肢以利于回流,潰瘍愈合后手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍,經(jīng)上述處理后潰瘍縮小,周圍炎癥消退,創(chuàng)面清潔后也應做手術(shù)治療,同時清創(chuàng)植皮,以縮短創(chuàng)面愈合期。③曲張靜脈破裂出血:多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎,一般均能止血,必要時可以縫扎止血,以后再做手術(shù)治療。
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