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病例分析:
7天前左下后區(qū)腫脹疼痛,吞咽困難,下頜下按壓疼痛,張口5mm, 不知道什么時(shí)候起兩側(cè)都腫,舌頭被抬高,腫脹部位穿刺黃色膿液,左下7殘相,叩痛(+),牙齦充血紅腫,X線左下7根尖有透射。
解析:
口底多間隙感染
口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎,曾被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的炎癥之一??诘锥嚅g隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及下頜下間隙同時(shí)受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎,也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎,后者又稱為盧德維咽峽炎,臨床上全身及局部反應(yīng)均甚嚴(yán)重。
【感染來源】
口底多間隙感染可來自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎,以及下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨的損傷等。
引起化膿性口底蜂窩織炎的病原菌,主要是葡萄球菌、鏈球菌;腐敗壞死性口底蜂窩織炎的病原菌,主要是厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌??诘锥嚅g隙感染的病原菌常常為混合性菌群,除葡萄球菌、鏈球菌外,還可見產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧鏈球菌、敗血梭形芽胞桿菌、水腫梭形芽胞桿菌、產(chǎn)氣梭形芽胞桿菌以及溶解梭形芽胞桿菌等。
【臨床表現(xiàn)】
化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎,病變初期腫脹多在一側(cè)下頜下間隙或舌下間隙。因此,局部特征與下頜下間隙或舌下間隙蜂窩織炎相似。如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散至頜周整個(gè)口底間隙時(shí),則雙側(cè)下頜下、舌下及額部均有彌漫性腫脹。
腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎,軟組織的副性水腫非常廣泛,水腫的范圍可上及面頰部,下至頸部鎖骨水平,嚴(yán)重者可達(dá)胸上部。頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感,皮膚表面略粗糙而紅腫堅(jiān)硬。腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色,壓痛,明顯凹陷性水腫,無彈性。隨著病變發(fā)展,深層肌肉組織發(fā)生壞死、溶解,有液體積集而出現(xiàn)波動(dòng)感。皮下因有氣體產(chǎn)生,可捫及捻發(fā)音。切開后有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液體,并可見肌組織呈棕黑色,結(jié)締組織為灰白色,但無明顯出血。病情發(fā)展過程中,口底黏膜出現(xiàn)水腫,舌體被擠壓抬高,舌尖可推至上下前牙之間致前牙呈開(牙合)狀。舌下肉阜區(qū)黏膜有出血,可見青紫色瘀斑。由于舌體僵硬、運(yùn)動(dòng)受限,常使患者語言不清、吞咽困難,不能正常進(jìn)食。如腫脹向舌根發(fā)展,則可出現(xiàn)呼吸困難,以致患者不能平臥;嚴(yán)重者煩躁不安,呼吸短促,口唇青紫、發(fā)紺,甚至出現(xiàn)“三凹”征,此時(shí)有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。個(gè)別患者的感染可向縱隔擴(kuò)散,表現(xiàn)出縱隔炎或縱隔膿腫的相應(yīng)癥狀。
全身癥狀常很嚴(yán)重,多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn),體溫可達(dá)40℃以上。但在腐敗壞死性蜂窩織炎時(shí),由于全身機(jī)體中毒癥狀嚴(yán)重,體溫反可不升?;颊吆粑虦\,脈搏頻弱,甚至血壓下降,出現(xiàn)休克。
【治療原則】
口底蜂窩織炎不論是化膿性病原菌引起的感染,還是腐敗壞死性病原菌引起的感染,局部及全身癥狀均很嚴(yán)重。其主要危險(xiǎn)是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治療上,除經(jīng)靜脈大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物,控制炎癥的發(fā)展外,還應(yīng)著重進(jìn)行全身支持療法,如輸液、輸血,必要時(shí)給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等治療,并應(yīng)及時(shí)行切開減壓及引流術(shù)。
切開引流時(shí),一般根據(jù)腫脹范圍或膿腫形成的部位,從口外進(jìn)行切開。選擇皮膚發(fā)紅,有波動(dòng)感的部位進(jìn)行切開較為容易。如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫,而且膿腫在深層組織內(nèi)很難確定膿腫形成的部位時(shí),也可先進(jìn)行穿刺,確定膿腫部位后,再行切開。如腫脹已波及整個(gè)頜周,或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí),則應(yīng)作廣泛性切開。其切口可在雙側(cè)下頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”形或倒“T”形切口。術(shù)中除應(yīng)將口底廣泛切開外,還應(yīng)充分分離口底肌,使口底各個(gè)間隙的膿液能得到充分引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎,腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū),皮下又觸到捻發(fā)音時(shí),應(yīng)按皮紋行多處切開,達(dá)到敞開創(chuàng)口、改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。然后用3%過氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗,每日4——6次,創(chuàng)口內(nèi)置橡皮管引流。
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