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慢性腎小球腎炎

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】慢性腎小球腎炎指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，起病方式不同，病情遷延，緩慢進(jìn)展，終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組疾病。

臨床表現(xiàn)呈多樣性，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。

診斷：本病為臨床診斷，需符合以下診斷指標(biāo)：蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者：若為單純性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者：在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，即可診斷本病。

治療：飲食限鹽，腎功能不全者還應(yīng)控制蛋白攝入量及限磷；積極控制血壓：通常血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg（若尿蛋白大于1g/d，130/80mmHg以下更為理想）；避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。

慢性腎衰竭

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】慢性腎臟?。–KD）指腎損害或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持續(xù)3個(gè)月以上。

慢性腎臟病臨床分期：近年來根據(jù)國際公認(rèn)的K/DOQI指南，臨床按照。腎小球?yàn)V過率的水平將慢性腎臟病分為5期，其中2——5期為慢性腎衰竭的不同階段：

1期：腎損害：GFR正?；蛏撸邸?0ml/（min·1.73m2）］。

2期：腎損害伴GFR輕度下降［60——89ml/（min·1.73m2）］。

3期：GFR中度下降［30——59ml/（min·1.73m2）］。

4期：GFR重度下降［15——29ml/（min·1.73m2）］。

5期：腎衰竭［GFR＜15ml/（min·1.73m2）］。

各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：

1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

（1）水鈉代謝紊亂：慢性腎衰竭患者主要為水鈉潴留，但也有脫水者。

（2）鉀：晚期腎衰竭患者多有血鉀增高，可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。

（3）鈣磷平衡失調(diào)：慢性腎衰竭患者排磷減少致血磷升高、腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退，均致血鈣降低。

（4）鎂：當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于30ml/min時(shí)，可以出現(xiàn)高鎂血癥。

（5）酸堿平衡失調(diào)。

2.消化系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。通常表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐等。患者口中有異味，還可有消化道出血。

3.心血管系統(tǒng)：大部分慢性腎衰竭患者有不同程度的高血壓?；颊呖捎?a href="http://m.mississippidebtrecovery.com/jibing/niaoduzheng/" target="_blank" title="尿毒癥" class="hotLink">尿毒癥性心肌病，出現(xiàn)心力衰竭心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展。

4.血液系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者血液系統(tǒng)有多種異常。常有程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血?；颊吣┥已准?xì)胞和血小板的數(shù)目變化不大，但其功能受損，所以患者易發(fā)生感染并有出血傾向（與凝血機(jī)制異常亦有關(guān)系）。

5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展患者表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺異常，不安腿，肌無力等。

6.腎性骨營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化?；颊呖捎泄撬嵬?，甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。早期靠骨活檢明確診斷。

7.呼吸系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者有代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長，水潴留和心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫；還可有尿毒癥肺，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影。

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者表現(xiàn)有多種內(nèi)分泌功能受損。

9.代謝紊亂：慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常。

10.其他：慢性腎衰竭患者多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。這些患者整體各個(gè)方面的異常，使其更易發(fā)生感染并危及生命。

非透析療法：非透析療法的目的就是為了延緩、停止早中期慢性腎功能不全患者腎功能的進(jìn)一步惡化，目前此種療法亦作為維持性透析患者的輔助治療。其內(nèi)容包括營養(yǎng)治療；維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；控制高血壓和（或）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓；清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物等。

透析指征：慢性腎衰竭患者透析治療的目的是為了維持生命。目前多主張當(dāng)肌酐清除率降低到10——15ml/min時(shí)，可開始維持血液透析。血尿素氮大于28.5mmol/L（80mg/dl），血肌酐大于707μmol/L（8mg/dl），有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。

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