深醫(yī)保規(guī)〔2021〕8號(hào)

各相關(guān)單位：

為滿足人民群眾的健康需求，構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，健全更加符合康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)）及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）精神，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)將進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)工作通知如下：

一、進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作

（一）康復(fù)醫(yī)療定義。康復(fù)醫(yī)療是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)進(jìn)行康復(fù)診斷、評(píng)估、治療和護(hù)理，改善傷、病、殘以及其他康復(fù)需求者的功能狀況，以提高其生存質(zhì)量和重返社會(huì)能力的診療活動(dòng)。根據(jù)不同人群的疾病特點(diǎn)和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)迫切需求，積極推動(dòng)神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)、腫瘤康復(fù)、兒童康復(fù)、老年康復(fù)、疼痛康復(fù)、重癥康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、心理康復(fù)等康復(fù)醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科建設(shè)，開(kāi)展亞專(zhuān)科細(xì)化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。逐步完善、明確各亞專(zhuān)科的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)手段、服務(wù)流程和質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容。

（二）提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？祻?fù)醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)療中心，以及設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒童保健科（兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)）、精神科（精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)）、中醫(yī)科（中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)文件要求按照機(jī)構(gòu)類(lèi)別設(shè)置相應(yīng)診療科目，配置相應(yīng)人員、場(chǎng)地、設(shè)備，制定規(guī)章制度。

（三）提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)文件規(guī)定，配置滿足基本標(biāo)準(zhǔn)要求的人員，有一定數(shù)量的具備康復(fù)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)依法建立康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)制度。

（四）康復(fù)醫(yī)療臨床分期。根據(jù)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，康復(fù)醫(yī)療臨床分期為急性期、亞急性期和恢復(fù)期。急性期康復(fù)是指發(fā)病一個(gè)月內(nèi)，在疾病的急性期，與臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科分工協(xié)作開(kāi)展的早期康復(fù)介入。亞急性期康復(fù)是指發(fā)病半年內(nèi)，在符合臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)（生命體征平穩(wěn)、基礎(chǔ)疾病得到控制或原發(fā)疾病無(wú)明顯進(jìn)展）時(shí)開(kāi)展的針對(duì)性功能康復(fù)。恢復(fù)期康復(fù)是指對(duì)發(fā)病半年以上、功能狀態(tài)無(wú)明顯改變、日常生活不能完全自理者開(kāi)展的維持性功能康復(fù)和護(hù)理支持服務(wù)。各康復(fù)醫(yī)療臨床分期應(yīng)有對(duì)應(yīng)的收治及診療標(biāo)準(zhǔn)等康復(fù)診療規(guī)范。對(duì)病因不明、仍缺乏有效康復(fù)治療手段的疾病，不適用上述康復(fù)醫(yī)療臨床分期。

（五）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療要求，結(jié)合功能定位按需分類(lèi)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1.三級(jí)的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、心血管醫(yī)院、腦科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院、精神病專(zhuān)科醫(yī)院和三級(jí)康復(fù)醫(yī)院，職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)。以“立足專(zhuān)科、服務(wù)全院”的理念打造康復(fù)“大學(xué)科”，建立與臨床科室多學(xué)科協(xié)同康復(fù)會(huì)診制度，形成輻射全院的康復(fù)治療技術(shù)服務(wù)平臺(tái)。主要為急性期、亞急性期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展疑難危重的臨床康復(fù)介入。

2.二級(jí)及二級(jí)以下的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、心血管醫(yī)院、腦科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院、精神病專(zhuān)科醫(yī)院和二級(jí)康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)療中心。為提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)。主要為亞急性期和恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)為住院手術(shù)患者提供急性期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

3.社康機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要針對(duì)確有需求的兒童、老年人、殘疾人、慢性病患者、精神障礙患者、疾病恢復(fù)期患者開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練、診療轉(zhuǎn)介等服務(wù)，為家庭醫(yī)生簽約居民按照有關(guān)規(guī)定和協(xié)議提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。主要為恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門(mén)巡診等方式將機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和居家。

（六）執(zhí)行分類(lèi)收治。提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，分析患者適用的醫(yī)療診療服務(wù)，做到分類(lèi)收治，對(duì)不適用康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的患者引導(dǎo)致相應(yīng)功能定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

（七）建立基于評(píng)估量表的入出院標(biāo)準(zhǔn)。提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評(píng)定方法》（GB/T 37103-2018）對(duì)收治患者進(jìn)行功能評(píng)定。對(duì)日常生活自理能力評(píng)定為“生活大部分自理”狀態(tài)以下的患者，可以住院形式收治。

住院患者經(jīng)過(guò)一個(gè)月專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的康復(fù)治療，功能狀態(tài)經(jīng)評(píng)估無(wú)明顯改變且不符合住院收治指征的應(yīng)及時(shí)辦理出院。符合住院收治指征的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身功能定位，繼續(xù)在本院或轉(zhuǎn)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

對(duì)六歲以上患腦癱、精神發(fā)育遲緩的患者經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的康復(fù)治療，功能狀態(tài)無(wú)改變時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，分流至門(mén)診接受康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

（八）進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診服務(wù)。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各自的功能定位，及時(shí)將不同疾病分期的康復(fù)患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)機(jī)構(gòu)，規(guī)范康復(fù)患者雙向轉(zhuǎn)診流程和開(kāi)具完整轉(zhuǎn)診單。鼓勵(lì)三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主動(dòng)與康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院，康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良性雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，及時(shí)將有康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求的患者轉(zhuǎn)診至康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)疑難病例、基礎(chǔ)疾病或原發(fā)疾病有惡化的，轉(zhuǎn)本院臨床相應(yīng)科室或其他有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。充分發(fā)揮社康服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)的作用，提高社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)可及性。依托信息化平臺(tái)，加快實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，提高康復(fù)醫(yī)療資源整體利用效率與效益。

（九）加強(qiáng)住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。為確保康復(fù)醫(yī)療服務(wù)安全、準(zhǔn)確、規(guī)范、有效，進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療的質(zhì)量控制，提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到：主訴和現(xiàn)病史必須與主要疾病診斷相符；專(zhuān)科檢查必須有康復(fù)評(píng)定；診斷必須包含功能診斷；必須制定康復(fù)治療計(jì)劃；醫(yī)囑必須與康復(fù)治療計(jì)劃匹配；醫(yī)囑的執(zhí)行必須可查。市衛(wèi)生健康部門(mén)制定并完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)病種技術(shù)規(guī)范、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)手段、服務(wù)流程、入出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制指標(biāo)等標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合工作發(fā)展需要和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)更新并對(duì)外公布。

二、健全更加符合康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保支付政策

（十）住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按床日付費(fèi)。對(duì)疾病符合臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性功能康復(fù)，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)。鼓勵(lì)對(duì)疾病尚未達(dá)到臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用納入疾病治療費(fèi)用中按病種、病組付費(fèi)。社康服務(wù)機(jī)構(gòu)為符合條件的參保人建立家庭病床，提供居家康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用納入家庭病床醫(yī)療費(fèi)用中按床日付費(fèi)，執(zhí)行家庭病床床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（十一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄支付范圍。具備開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)盡量提供醫(yī)保支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄關(guān)于支付次數(shù)、支付時(shí)長(zhǎng)、間隔時(shí)長(zhǎng)等限定支付范圍的要求，不得超限定支付范圍記賬。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。

（十二）住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)時(shí)長(zhǎng)。為保障參保人合理的康復(fù)就醫(yī)需求，確保醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合康復(fù)醫(yī)療臨床分期特征，住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)時(shí)長(zhǎng)從發(fā)病時(shí)間起算不超過(guò)一年。對(duì)患腦癱、精神發(fā)育遲緩的參保人進(jìn)行住院康復(fù)治療的，三歲以內(nèi)每年不超過(guò)180天，超過(guò)三歲每年不超過(guò)90天。

對(duì)于超過(guò)住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、功能狀態(tài)無(wú)改變，但仍符合住院收治指征的患者，醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)為以醫(yī)療護(hù)理支持為主的，由具備我市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理協(xié)議約定項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理收治，實(shí)行按床日付費(fèi)，市醫(yī)療保障行政部門(mén)適時(shí)調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目政策。

（十三）住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。以病種為單位結(jié)合患者功能狀態(tài)對(duì)資源消耗相似病例進(jìn)行聚類(lèi)，同一類(lèi)病種康復(fù)醫(yī)療床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間，采取梯度式下降方式設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

對(duì)于超過(guò)三歲腦癱、精神發(fā)育遲緩患者的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與三歲以下腦癱、精神發(fā)育遲緩患者的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)保持一致。

（十四）完善協(xié)議管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議書(shū)，明確協(xié)議雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，重點(diǎn)完善就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督考核等方面內(nèi)容，完善退出機(jī)制。

具備開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)申請(qǐng)，提交有關(guān)資料，經(jīng)審核符合開(kāi)展住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的，簽訂住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議明確床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（十五）住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算管理。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照我市醫(yī)保支付政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。允許醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合收治條件的參保人因院內(nèi)臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)不同分期適用不同費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等原因辦理中途結(jié)算手續(xù)。

三、加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理及考核評(píng)估

（十六）強(qiáng)化對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

1.市衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，結(jié)合校驗(yàn)周期審查強(qiáng)化康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)；加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管。

2.市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平，將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為中，完善醫(yī)保醫(yī)師年度總分管理制度，加強(qiáng)對(duì)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師行為監(jiān)測(cè)及違規(guī)處罰力度。建立和完善醫(yī)保信用管理制度，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)保支付政策為由損害參保人待遇。

3.建立市醫(yī)療保障行政部門(mén)與市衛(wèi)生健康部門(mén)線索移交機(jī)制，開(kāi)展兩部門(mén)聯(lián)合檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?？祻?fù)診療項(xiàng)目超限定支付范圍記賬、未嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)、未將康復(fù)醫(yī)療與安寧療護(hù)進(jìn)行分類(lèi)收治等違規(guī)違約行為的監(jiān)督檢查，形成部門(mén)間合力。充分發(fā)揮市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)在運(yùn)行監(jiān)測(cè)、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理、績(jī)效考核等方面的作用。

（十七）建立以臨床醫(yī)療價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保績(jī)效付費(fèi)機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注參保人的功能恢復(fù)效果，市衛(wèi)生健康部門(mén)會(huì)同市醫(yī)療保障部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用占比及治療效果的考核評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與住院康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用年終清算掛鉤。

本通知自2022年1月15日起實(shí)施，有效期3年。各相關(guān)單位在工作中遇到的重大問(wèn)題和情況，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)報(bào)告。

特此通知。

深圳市醫(yī)療保障局    深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年12月31日