首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生申請(qǐng)表：

選送醫(yī)院名稱____________________

選送醫(yī)院級(jí)別____________________

選送醫(yī)院地址____________________

郵政編碼________________________

姓名________________________

職稱________________________

傳真號(hào)碼________________________

手機(jī)號(hào)碼________________________

進(jìn)修形式□專業(yè)進(jìn)修□參觀學(xué)習(xí)

進(jìn)修專業(yè)________________________

進(jìn)修開始時(shí)間____________________

進(jìn)修期限________________________

注：

1.請(qǐng)認(rèn)真閱讀北京兒童醫(yī)院網(wǎng)站（http://www.bch.com.cn）“醫(yī)生進(jìn)修專題”中“進(jìn)修專業(yè)”的相關(guān)內(nèi)容后，選擇進(jìn)修專業(yè)。2.醫(yī)師資格證書號(hào)碼及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼必填，否則不予錄取。

2.如在申請(qǐng)或進(jìn)修期間內(nèi)存在提職、晉升、考試、答辯，以及個(gè)人健康狀況欠佳、懷孕等特殊情況者，請(qǐng)改期來(lái)院進(jìn)修。

3.如在進(jìn)修期間刻意隱瞞懷孕情況，我院將聯(lián)系原單位，終止進(jìn)修并退回。