一、臨床和研究工作現(xiàn)狀

　　自1982年第一次全國肺部感染學(xué)術(shù)會議至今，肺部感染臨床和研究工作有了長足發(fā)展，近年來每年發(fā)表有關(guān)肺部感染的論文200～300篇，肺部感染專著也已有多部出版。研究內(nèi)容涉及病原學(xué)診斷新技術(shù)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、醫(yī)院獲得性肺炎、特殊宿主肺部感染、新的抗感染藥物應(yīng)用及評價等。第二次全國會議制訂的醫(yī)院獲得性支氣管肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）得到了廣泛認(rèn)同。第三次全國會議還擬定了社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩個診治指南。

　　另一方面，應(yīng)該看到我國肺部感染的臨床和研究工作總體水平還比較低，譬如缺少社區(qū)獲得性肺炎確切的發(fā)病率和其它有關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；病原學(xué)診斷技術(shù)落后，臨床與實驗室配合不夠；抗生素不合理應(yīng)用或濫用司空見慣，細(xì)菌耐藥率不斷上升；難治性肺部感染特別是ICU獲得性感染和免疫低下患者感染的預(yù)后不佳；基礎(chǔ)研究相當(dāng)薄弱，起點也不高；臨床課題設(shè)計有時不甚嚴(yán)密，影響結(jié)果的正確性。

　　1.病原學(xué)診斷：痰液檢查不規(guī)范、培養(yǎng)陽性率低，是當(dāng)前肺部感染病原學(xué)診斷中存在的主要問題。未能在接受抗生素前留取標(biāo)本、輸送時間耽擱嚴(yán)重、痰培養(yǎng)前未做涂片鏡檢進行標(biāo)本篩選和細(xì)菌檢查，沒有按要求同時接種血平板和巧克力平板，未按標(biāo)準(zhǔn)的4區(qū)劃線法接種作半定量評估以及培養(yǎng)基質(zhì)量不佳，培養(yǎng)環(huán)境不當(dāng)（缺少CO2培養(yǎng)箱）是我國痰培養(yǎng)中普遍存在的不良環(huán)節(jié)。對于特殊病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、非結(jié)核分支桿菌、卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒等的檢測十分薄弱。

　　2.耐藥性監(jiān)測及耐藥趨勢：我國已在不同層次開展耐藥性監(jiān)測，但尚缺少一個具有權(quán)威性、代表性、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的國家級監(jiān)測網(wǎng)，監(jiān)測菌株大多集中于革蘭陰性桿菌。監(jiān)測資料分析、發(fā)表和利用缺少一個有效的系統(tǒng)。耐藥總體趨勢有如下估計：（1）肺炎鏈球菌對青霉素耐藥問題目前尚未構(gòu)成主要威脅，但我國周邊國家和地區(qū)已出現(xiàn)很嚴(yán)重的耐藥性，故對其耐藥問題不能掉以輕心。（2）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）繼續(xù)呈上升趨勢，尤其是醫(yī)院感染株。對萬古霉素耐藥的葡萄球菌國際上已有數(shù)例報告。（3）流感嗜血桿菌以對氨芐西林耐藥為代表，僅有的資料表明地區(qū)差別很大，總體可能會呈上升趨勢。（4）革蘭陰性桿菌耐藥是最為令人擔(dān)憂的問題，可能遠(yuǎn)較國外嚴(yán)重。除高度耐藥的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌和腸桿菌屬細(xì)菌外，本來對Ⅲ代頭孢菌素敏感的大腸桿菌和克雷伯桿菌耐藥率迅速上升，提示產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ELs）的菌株在我國一些大醫(yī)院特別是ICU內(nèi)流行。

　　3.難治性肺炎及其相關(guān)問題：（1）宿主方面：不同類型的免疫防御機制損害，其易感病原體分布有明顯差異，臨床和實驗室尤其要重視免疫受損宿主感染的病原學(xué)診斷。（2）細(xì)菌方面：討論集中于近年來國際上頗受關(guān)注的呼吸道生物被膜?。╞iofilmdisease）。很多細(xì)菌在不利于其生存的環(huán)境下能產(chǎn)生一種多糖蛋白（生物被膜）包繞于菌外，使抗生素不能穿透發(fā)揮抗菌作用。在許多慢性感染特別是銅綠假單胞菌氣道感染，生物被膜形成可能是一個重要因素。體內(nèi)植入物或留置導(dǎo)管是引起生物被膜病的最危險因素。消除或破壞生物被膜可望改善這類感染預(yù)后。有研究證明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有破壞生物被膜的作用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（3）抗菌藥物方面：耐藥是肺炎“難治”的一個重要因素。為防止耐藥應(yīng)強調(diào)合理用藥。國內(nèi)外控制抗生素使用的做法有：抗生素分級及按級使用、自動停藥、有限藥敏報告、停用高耐藥品種或定期輪換使用、處方附加用藥申請單、結(jié)合醫(yī)療保險制度等合理限制。近年來關(guān)于抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥的理論值得重視。決定β-內(nèi)酰胺類、單酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素等療效的主要參數(shù)是血清（組織）中藥物濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間占給藥間歇時間的百分?jǐn)?shù)（T＞MIC%）。T＞MIC要超過40%～50%才能發(fā)揮治療作用。決定氨基糖苷類和喹諾酮藥物的參數(shù)為峰濃度/MIC和曲線下面積（AUC）/MIC即AUIC.在氨基糖苷類，為使臨床有效率≥90%，峰濃度/MIC必須達(dá)到8～10倍。在喹諾酮類，AUIC與臨床及細(xì)菌學(xué)療效較峰濃度/MIC關(guān)系更密切。環(huán)丙沙星AUIC≥125方可取得滿意療效。目前有些臨床醫(yī)生習(xí)慣于將β內(nèi)酰胺類如青霉素不加區(qū)分地隨意提高劑量，如大劑量1日1次給藥，而氨基糖苷類仍沿襲1日2次給藥，都是不符合藥動學(xué)/藥效學(xué)原理的。

　　二、對策和展望

　　1.病原檢驗與耐藥監(jiān)測：加強臨床與微生物實驗室的溝通，重視呼吸道病原體的檢測。組建有代表性和權(quán)威性、技術(shù)規(guī)范的國家級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。耐藥機制和合理用藥的研究要避免低水平重復(fù)。

　　2.臨床醫(yī)療：可以運用臨床流行病方法設(shè)計一些課題開展前瞻性研究以對兩個指南的實用性、可行性和有效性等進行評估。

　　3.基礎(chǔ)研究：國際上在病原體的分子生物學(xué)、宿主反應(yīng)和炎癥免疫機制等方面已有大量研究。受財力、人力和物力限制，我們只能選擇性有重點地開展一些基礎(chǔ)研究，如重癥難治性感染及其引起的肺損傷、特殊宿主的感染等。