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胸腹聯(lián)合損傷診治分析

2008-08-15 14:56 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  作者:吳勇平,湯新中,林關朋,利宏泰

  【摘要】  目的  提高對胸腹聯(lián)合損傷診斷治療的認識。方法  對62例胸腹聯(lián)合損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果  本組62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%.結論  胸腹聯(lián)合損傷是一種比較嚴重的復合損傷,死亡率較高,迅速維持患者呼吸循環(huán)功能,有手術指征者盡快手術,合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)早期應用呼吸機輔助呼吸治療,是救治胸腹聯(lián)合損傷患者的關鍵。

  【關鍵詞】  胸腹聯(lián)合損傷;成人呼吸窘迫綜合征

  胸腹聯(lián)合損傷是一種比較嚴重的復合損傷,傷情比較復雜,臨床診斷和治療比較困難。我院在1998年3月~2005年10月,共收治62例?,F(xiàn)就其診治、分析報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  本組62例,男51例,女11例,年齡3~64歲,平均39.4歲,其中20~55歲51例,占82.3%.閉合性損傷54例,開放性損傷8例,休克發(fā)生率62.9%(39/62),傷后1~4h入院。損傷原因主要有車禍、煤窯、石場塌方砸傷、斗毆傷。損傷最多傷及8個臟器。損傷臟器依次分為:多根肋骨、脾、肝、肺、小腸、胃、結腸、十二指腸、腎、胰腺、膈肌、膀胱、心臟包膜。合并顱腦損傷19例,四肢骨折21例,骨盆骨折11例,鎖骨骨折13例。

  1.2  主要手術方式和治療方法  患者入院后,保持呼吸道通暢,迅速建立多條靜脈通道,積極抗休克治療。根據(jù)傷情及必要的臨床檢查,確定治療方案。主要手術方式有:脾摘除11例,脾部分切除2例,肝葉切除+肝修補3例,肝修補+脾摘除7例,肝修補7例,胃大部分切除1例,胃破裂修補4例,十二指腸破裂修補4例(2例做空腸造瘺),小腸修補或部分切除6例,結腸造瘺或修補+造瘺5例,胰尾切除+脾切除1例,胰頸部橫斷殘端關閉,胰體部―空腸Roux-Y吻合內引流1例,腎破裂切除3例,膀胱破裂修補2例,膈肌破裂修補4例,肺修補2例,心包膜切開引流1例,肋間血管破裂結扎2例,多根多處肋骨骨折內固定2例,胸腔閉式引流13例,兩側同時引流4例。術后實施腸外營養(yǎng)治療36例,氣管切開9例,應用呼吸機輔助呼吸治療9例,纖維支氣管鏡治療9例。

  2  結果

  本組62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%,其中術前死亡3例,術中死亡1例,術后死亡5例。主要死亡原因:失血性休克、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、感染中毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)。

  3  討論

  3.1  胸腹聯(lián)合損傷的診斷  胸腹聯(lián)合損傷是指致傷的暴力同時損傷胸部和腹腔內臟器,常伴有身體其他部位多發(fā)傷,傷情復雜、休克嚴重、容易漏診、死亡率亦高[1]。根據(jù)胸腹聯(lián)合損傷的特點,我們強調迅速維持患者呼吸和循環(huán)功能,根據(jù)病史、傷情,采用簡單快捷有效的胸腹腔穿刺,結合X線照片、B超、CT等檢查,或采用床邊X線照片、B超檢查,完成診斷,盡快確定手術方案。

  3.2  胸腹聯(lián)合損傷的治療  胸腹聯(lián)合損傷的傷情常常復雜而嚴重,手術要以救生命為第一原則,在積極抗休克的同時,首先處理致命傷[2]。迅速維持患者的呼吸循環(huán)功能,對胸腹聯(lián)合損傷的患者很重要,是實施積極的手術探查治療的重要保障。對入院時伴休克的患者,迅速建立2~3條靜脈通道,病情許可時,經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通道,以達到快速、充分擴容。對一側或雙側氣胸或血氣胸患者,迅速行患側胸腔閉式引流,確保氣管插管全麻和手術的安全進行。本組62例,術前行胸腔閉式引流13例,其中兩側同時引流4例。如果致命傷為胸部損傷,應及時進行開胸探查;如果致命傷為腹部損傷,排除胸腔較大量的活動出血、心臟填塞、支氣管斷裂等危及生命的胸部損傷后,結合手術指征,積極進行剖腹探查。筆者搶救1例典型的胸腹聯(lián)合損傷患者,男32歲,福建民工,因車禍致頭胸腹部撞傷2個多小時伴昏迷10min入院,診斷雙側多根肋骨骨折伴血氣胸,雙肺挫傷,腹部閉合性損傷并休克、腦震蕩等?;颊呷朐汉蠓e極抗休克治療,行雙側胸腔閉式引流術等術前準備,在氣管插管全麻下剖腹探查。術中見腹腔內出血約800ml,左肝外葉全層破裂,長約7cm,第Ⅳ~Ⅴ肝段全層破裂長約5cm,完整膽囊?guī)缀鯊哪懩掖菜好摚懩掖哺瘟褌?,胃高度擴張,胃、十二指腸、結腸、大小腸系膜、胰腺廣泛挫傷、血腫。手術做胃體切開減壓,左肝外葉切除,第Ⅳ~Ⅴ肝段清創(chuàng)全層縫合修補、膽囊摘除、膽囊床肝修補等手術,術后患者病情平穩(wěn)恢復,無黃疸、膽瘺、膈下積液、消化道出血、腸梗阻、創(chuàng)傷性胰腺炎等并發(fā)癥,術后20天,病愈步行出院。

  3.3  ARDS早期呼吸機輔助呼吸治療  本組62例,并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征12例,死亡3例,其余9例經(jīng)早期呼吸機輔助呼吸治療,均救治成功。上呼吸機9例,術前開始上機1例,術后上機8例,上機時間7~8天8例,10天1例。本組出現(xiàn)ARDS的主要原因是雙肺挫傷并感染、感染中毒性休克、嚴重創(chuàng)傷、休克等?;颊卟∏閲乐?,早期應用呼吸機輔助呼吸治療,是成功救治的關鍵。我們依據(jù)動脈血氣分析、血氧飽和度的監(jiān)測,若血氧飽和度反復低于90%,經(jīng)積極的給氧治療無效,PaO2<60mmHg,即行氣管插管,應用呼吸機輔助呼吸治療。首次用咪唑安定2~3mg iv以后,繼續(xù)2~5mg/h  iv,微泵維持,以利病人安靜,減少人機對抗,保證呼吸機通氣效果。呼吸機輔助呼吸治療,采用低潮氣量,容許高硫酸血癥,適度呼氣末正壓通氣(PEEP)的保護性呼吸機通氣模式。潮氣量按6~8ml/kg計算,一般不超過400ml,PEEP 5~15mmHg,容許PaCO2 50~70mmHg,維持血氧分壓(PaO2)≥60mmHg[3]。采用保護性呼吸機通氣模式,既能滿足機體對氧的需要,又可有效防止呼吸機通氣過程的高壓氣傷,減少高濃度氧對肺組織的損害。據(jù)國外報道,低潮氣量與容許高碳酸血癥,可改善ARDS的生存率[4]。

  3.4  氣管切開和纖維支氣管鏡的應用  本組62例,行氣管切開應用纖維支氣管鏡治療9例。9例患者均存在不同程度雙肺挫傷,呼吸道分泌物、滲出物較多,合并感染。因嚴重創(chuàng)傷休克后,并發(fā)ARDS.行氣管插管,上呼吸機后,考慮到上機時間需要7天以上,且為更有效地進行呼吸道管理,減少病人痛苦,均進行氣管切開。由于呼吸道分泌物、滲出物多,合并感染后,血氧飽和度反復低于90%,結合床邊X線片等檢查,我們使用纖維支氣管鏡經(jīng)氣管切開導管進行治療,清除呼吸道分泌物、滲出物。7例經(jīng)1次、2例經(jīng)2次治療后,患者呼吸功能得到迅速改善,血氧飽和度達到95%以上,經(jīng)氣管切開導管霧化,常規(guī)吸痰等處理后,9例患者的病情平穩(wěn)恢復,7~10天脫離呼吸機。我們認為嚴重胸腹聯(lián)合損傷患者,并發(fā)ARDS,進行氣管切開和應用纖維支氣管鏡治療,清除呼吸道分泌物、滲出物是極為必要的,有利于病情的平穩(wěn)恢復。

  3.5  注意結腸損傷破裂  本組62例,合并結腸損傷破裂5例,其中3例合并肝、脾、小腸等損傷,經(jīng)剖腹探查及時發(fā)現(xiàn)。其中有2例,表現(xiàn)為較單純的結腸破裂,入院時表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、極度不適感,無明確的腹痛等消化道癥狀。腹部平軟,無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常。但經(jīng)4~6h后,出現(xiàn)高熱、尿少、血壓下降、煩躁不安、譫語、呼吸困難等一系列中毒性休克癥狀,腹部輕度壓痛、反跳痛,腸鳴音明顯減弱甚至消失。結合病史、損傷程度,經(jīng)剖腹探查,發(fā)現(xiàn)結腸破裂,做結腸造瘺術。術后均出現(xiàn)中毒性休克,并ARDS,死亡1例。我們認為,合并肝、脾、小腸等損傷的結腸損傷破裂,容易經(jīng)剖腹探查所發(fā)現(xiàn)。若較為單純的結腸損傷破裂,由于結腸內容物液體成分少,而細菌含量多,腹膜炎出現(xiàn)較晚,結腸損傷破裂早期,臨床癥狀體征不明顯,特別合并胸部等其他部位較嚴重損傷,容易被其他損傷癥狀所掩蓋,造成漏診。結腸損傷破裂一旦漏診,死亡率高,造成的損失將不可挽回。所以胸腹聯(lián)合損傷應特別注意結腸損傷破裂的可能。

  【參考文獻】

  1  黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚?,F(xiàn)代胸外科學。北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.725.

  2  李忠友,陳皓。87例胸腹多發(fā)傷救治分析。中華創(chuàng)傷雜志,1997.15:283.

  3  龔立宏,李成繼,彭學鋒。嚴重肺挫傷合并急性呼吸窘迫綜合征的診治。嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003.3(1):41.

  4  Guinad N, Belouoifs, Gatecel C, et al. Interest of a therapeutic optimization strategy in severe ARDS. Chest,1997.111:1000-1007.

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