婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第38期

問題索引：

一、【問題】簡述輸卵管絕育術的概念。

二、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結扎術的適應證。

三、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結扎術的禁忌證。

四、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結扎術的手術時機。

五、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結扎術的并發(fā)癥及處理原則。

六、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術的禁忌證。

七、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術的并發(fā)癥及處理原則。

具體解答：

一、【問題】簡述輸卵管絕育術的概念。

經(jīng)腹部或經(jīng)陰道施行手術是將輸卵管切斷、結扎、電凝、鉗夾、環(huán)套、切除；或采用化學藥物、高分子聚合物堵塞輸卵管宮腔，阻斷精子與卵細胞相遇而達到絕育目的的各種方法。

輸卵管絕育術是一種比較安全且永久性的節(jié)育措施，并且可逆，對機體的生理功能無明顯影響。

1.月經(jīng)干凈后3～7天，避免在月經(jīng)后半期或經(jīng)期。

2.早、中期妊娠人工流產(chǎn)術后，如無并發(fā)癥，可在流產(chǎn)后48小時內實施。

3.順產(chǎn)產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術中即時。

4.自然流產(chǎn)一般建議正常轉經(jīng)后、藥物流產(chǎn)后月經(jīng)正常復潮2次后。

5.哺乳期閉經(jīng)除外妊娠。

6.宮內節(jié)育器取出術后，或其他盆腔手術。

五、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結扎術的并發(fā)癥及處理原則。

1.出血、血腫：過度牽拉、鉗夾而損傷輸卵管或其系膜造成，或因創(chuàng)面血管未結扎或結扎不良引起腹腔內出血或血腫。手術輕柔，仔細止血，伴有腹腔進行休克征象時，應及時開腹止血。

2.感染：體內原有感染灶未行處理，包括全身、盆腔器官、腹壁等部位感染，導致術后發(fā)生內源性感染。手術器械、敷料未經(jīng)嚴密消毒或術中未遵守嚴格無菌操作，均可導致外源性感染。嚴格掌握適應證；嚴格執(zhí)行無菌手術操作；保證手術物品符合消毒規(guī)范；操作輕細，避免臟器損傷；術中發(fā)現(xiàn)有感染跡象，術后及時應用抗生素。

3.臟器損傷：如膀胱、腸管等損傷，多因未排空膀胱、腹壁切口位置過低、組織臟器粘連或解剖關系辨認不清或操作粗暴所致。

膀胱不完全性損傷時，以局部組織滲血或出血為著，組織層次不清，不能暴露正常腹膜；實施肌層和筋膜層縫合處置。切開膀胱時可見尿液流出或未能見到腸管及觸及不到子宮與附件；全層縫合膀胱切口，已達到關閉膀胱并達到止血。如為完全性膀胱損傷，修補術后應留置尿管并保持開放數(shù)目；不完全性損傷時，一般無須留置尿管。術后予以抗生素預防感染。

腸管損傷一定要及時實施修補術。當修補被切開的腸管時，由于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師協(xié)助完成是必要的?？梢赡c管挫傷或較小的穿通傷，可實施漿肌層內翻間斷縫合。腸系膜損傷，間斷縫合修補；有血管損傷要縫扎止血，當損傷面積廣泛時，需要外科醫(yī)師協(xié)助完成處置。術后一般需要禁食48～72小時，預防性應用抗生素。

4.絕育失?。菏中g失敗以致再孕可因絕育措施本身缺陷，也可因施術時技術誤差引起。須警惕可能形成的輸卵管妊娠存在。

5.術后遠期并發(fā)癥

1）腹痛：常見的病因包括：盆腔炎性后遺病癥、盆腔靜脈回流障礙、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。

大多數(shù)病例經(jīng)保守和對癥治療減輕和緩解。當個別病例保守無效時可經(jīng)腹腔診斷的同時實施粘連分散等對癥的相應處置，亦可酌情開腹探查并處置。

2）腹壁傷口慢性感染的延期愈合；由于感染的部位常較深，需要及時確定是否存在竇道和瘺管，必要時通過碘油造影確定其長短以及下極部位。保守治療無效時，腹直肌前病灶需要擴創(chuàng)術，腹直肌后應實施手術切除異常組織，重新縫合、引流，應用抗生素治療。

3）神經(jīng)官能癥：主要為心理治療。關鍵在于術前做好充分咨詢指導，掌握適應證和禁忌證，術中操作精益求精。

六、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術的禁忌證。

主要為腹腔粘連、心肺功能不全、血流動力學異常、膈疝等，余同經(jīng)腹輸卵管結扎術。

七、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術的并發(fā)癥及處理原則。

1.術中、術后近期并發(fā)癥：出血多發(fā)生與電凝方式絕育術，或因過度牽拉導致撕裂、斷裂或血管損傷；電凝或套扎止血。環(huán)、夾脫落，可將脫落環(huán)取出重新操作。手術失敗，無法在腹腔鏡下完成，更改手術途徑，行開腹絕育術。由于手術所致皮下氣腫、子宮穿孔、臟器或腹膜后血管損傷和感染的處理依照腹腔鏡并發(fā)癥處理。

2.遠期并發(fā)癥：月經(jīng)改變并不常見，可根據(jù)月經(jīng)失調的狀況，對癥治療。一些病例可發(fā)生慢性盆腔痛，程度一般較輕。感染、手術失敗再妊娠（包括宮內妊娠和異位妊娠）、粘連等，對癥處理。以及絕育術引起的死亡。

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